垂體腺瘤需要手術(shù)嗎？手術(shù)入路及技術(shù)進(jìn)展

發(fā)布時(shí)間：2021-10-29 15:53:07 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

垂體腺瘤需要手術(shù)嗎？垂體腺瘤是組織學(xué)良性腫瘤,起源于垂體前葉,約占全部顱內(nèi)腫瘤的15%。根據(jù)內(nèi)分泌情況可以分為功能性垂體腺瘤和非功能垂體腺瘤。隨著神經(jīng)影像診斷技術(shù)的進(jìn)步,垂體腺瘤的發(fā)病率有逐漸増多的趨勢(shì)

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　　垂體腺瘤是組織學(xué)良性腫瘤,起源于垂體前葉,約占全部顱內(nèi)腫瘤的15%。根據(jù)內(nèi)分泌情況可以分為功能性垂體腺瘤和非功能垂體腺瘤。隨著神經(jīng)影像診斷技術(shù)的進(jìn)步,垂體腺瘤的發(fā)病率有逐漸増多的趨勢(shì)。垂體腺瘤診斷一般來(lái)說(shuō)依賴于鞍區(qū)增強(qiáng)MRI,但對(duì)于Cushing病病人來(lái)說(shuō),有時(shí)影像學(xué)難以確定腫瘤來(lái)源部位,此時(shí)可以采用巖下竇采血對(duì)腫瘤進(jìn)行精確定位。垂體腺瘤附近有許多重要結(jié)構(gòu)如頸內(nèi)動(dòng)脈視神經(jīng)、下丘腦、正常垂體、海綿竇等。

垂體腺瘤需要手術(shù)嗎？

　　非功能性的垂體微腺瘤可以隨訪觀察。泌乳素垂體腺瘤優(yōu)選藥物治療，常用藥為多巴胺激動(dòng)劑卡麥角林和溴隱亭治療，大多效果不錯(cuò)。對(duì)其他類型的功能性垂體腺瘤優(yōu)選手術(shù)治療，如GH腺瘤、TSH腺瘤及ACTH腺瘤，力求手術(shù)全切腫瘤，達(dá)到激素水平的治愈。如腫瘤有殘留，可選擇相應(yīng)的藥物輔助治療，如生長(zhǎng)激素垂體腺瘤可選擇生長(zhǎng)抑素類藥物輔助治療。

　　垂體大腺瘤合并有顱神經(jīng)壓迫、垂體功能低下或腦積水等癥狀時(shí)，需要限期手術(shù)，切除腫瘤并解除壓迫。手術(shù)一般選擇內(nèi)鏡經(jīng)蝶微創(chuàng)手術(shù)，全切率高，風(fēng)險(xiǎn)較少，。對(duì)少數(shù)較大侵襲性的垂體瘤可能需要合并開(kāi)顱手術(shù)。對(duì)手術(shù)后有殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)的非功能性垂體腺瘤，可行立體定向放射治療（如伽馬刀治療）。

　　由于位置深在,手術(shù)通路通常狹小,手術(shù)自由度較小,這使得垂體腺瘤手術(shù)特別是復(fù)雜的垂體腺瘤手術(shù)在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性,需要注意些意外情況或并發(fā)癥的發(fā)生。自從19世紀(jì)末開(kāi)始嘗試進(jìn)行垂體腺瘤手術(shù)的切除以來(lái),手術(shù)技術(shù)和手術(shù)技巧不斷進(jìn)步,為更順利和更合適地切除腫瘤鋪平了道路。

　　垂體腺瘤手術(shù)技術(shù)進(jìn)展

　　1、經(jīng)顱垂體腺瘤切除術(shù)：1889年,Horsley一開(kāi)始經(jīng)顱切除垂體腺瘤手術(shù)。之后經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn),發(fā)展出多種不同的經(jīng)顱入路方式,包括額下入路、翼點(diǎn)入路、縱裂入路等。20世紀(jì)50年代前,經(jīng)顱入路作為主要、的垂體腺瘤切除術(shù)式,曾被各國(guó)廣泛采用。隨著經(jīng)蝶入路興起,越來(lái)越多的神經(jīng)外科醫(yī)生切除垂體腺瘤轉(zhuǎn)向了經(jīng)蝶入路,但對(duì)于復(fù)雜垂體腺瘤手術(shù),經(jīng)顱入路仍發(fā)揮著重要的作用。

　　2、經(jīng)蝶入路垂體腺瘤手術(shù)技術(shù)：國(guó)際上一例成功的經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)報(bào)道于1907年,同經(jīng)顱垂體腺瘤手術(shù)一樣,經(jīng)蝶入路也發(fā)展出許多變種,如經(jīng)鼻經(jīng)蝶、經(jīng)唇下經(jīng)蝶、經(jīng)篩經(jīng)蝶等。20世紀(jì)50年代末,隨著鼻腔牽開(kāi)器、手術(shù)器械以及手術(shù)照明等的進(jìn)步,經(jīng)蝶入路垂體腺瘤手術(shù)逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)生所接受由于其相對(duì)微創(chuàng),對(duì)病變的良好顯露,經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)逐漸取代經(jīng)顱入路而成為垂體腺瘤手術(shù)的主流。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前在國(guó)際范圍內(nèi)顯微鏡或內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于超過(guò)95%的垂體腺瘤病例。目前垂體腺瘤手術(shù)在技術(shù)上主要有兩種,種是顯微鏡經(jīng)蝶技術(shù),一種是內(nèi)鏡經(jīng)蝶技術(shù),兩種技術(shù)都成功地用于垂體腺瘤的切除,一般認(rèn)為在腫瘤切除程度方面兩者沒(méi)有區(qū)別。

　　作者從2009年開(kāi)始從顯微鏡垂體腺瘤手術(shù)逐漸過(guò)渡到神經(jīng)內(nèi)鏡垂體腺瘤手術(shù),根據(jù)我們以及其他具有相似經(jīng)歷的神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),與顯微鏡垂體腺瘤手術(shù)相比較,神經(jīng)內(nèi)鏡垂體腺瘤手術(shù)在某些情況下具有明顯的優(yōu)勢(shì)。較主要的優(yōu)勢(shì)是神經(jīng)內(nèi)鏡能夠提供更寬闊的視野,可以觀察到顯微鏡下難以觀察到的一些重要解剖標(biāo)志如頸內(nèi)動(dòng)脈突起和頸內(nèi)動(dòng)脈視神經(jīng)隱窩等,而這些解剖標(biāo)志對(duì)于減少手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要。應(yīng)用帶角度的內(nèi)鏡則可以觀察到術(shù)野的每一個(gè)角落(近處觀察),這對(duì)于處理超過(guò)鞍區(qū)向外擴(kuò)展的腫瘤關(guān)鍵,如擴(kuò)展到鞍上、顱前窩、海綿竇的垂體腺瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的缺點(diǎn)是較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線,內(nèi)鏡初學(xué)者除了需要適應(yīng)內(nèi)鏡的二維影像之外,還需要適應(yīng)手術(shù)器械與內(nèi)鏡的操作,需要盡可能減少內(nèi)鏡與手術(shù)器械間的碰撞或阻礙,增加手術(shù)自由度根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),對(duì)于規(guī)整的垂體腺瘤,可以采用單鼻孔神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。對(duì)于復(fù)雜的垂體腺瘤或預(yù)計(jì)較硬韌的垂體腺瘤,則需要采用雙鼻孔神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。對(duì)于突破鞍隔向鞍上、鞍旁、顱前窩、顱后窩擴(kuò)展的垂體腺瘤,或包繞鞍上動(dòng)脈的垂體腺瘤,則可以采用above and below技術(shù),即聯(lián)合應(yīng)用眶上鎖孔技術(shù)和內(nèi)鏡經(jīng)蝶技術(shù)。

　　3、眶上微骨窗入路垂體腺瘤手術(shù)技術(shù)：眶上微骨窗入路(keyhole approach)手術(shù)對(duì)于向鞍上生長(zhǎng),或向顱前窩、側(cè)顱窩擴(kuò)展的垂體腺瘤,是包繞鞍上動(dòng)脈的垂體腺瘤具有重要的意義,主要在above and below技術(shù)時(shí)與經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。與常規(guī)開(kāi)顱的大切口不同,它創(chuàng)傷小,時(shí)間短,對(duì)容貌影響小。與經(jīng)鼻內(nèi)鏡相比較,眶上鎖孔技術(shù)較大的優(yōu)點(diǎn)是關(guān)顱簡(jiǎn)單,不需要制備鼻黏膜瓣,缺點(diǎn)是視角狹小,這可以通過(guò)輔助內(nèi)鏡加以解決,內(nèi)鏡輔助可以增加照明,局部就近觀察。應(yīng)用帶角度內(nèi)鏡,可以觀察顯微鏡死角,無(wú)需進(jìn)行額外的開(kāi)顱。

　　手術(shù)并發(fā)癥與垂體腺瘤入路發(fā)展

　　手術(shù)并發(fā)癥或手術(shù)中的意外情況一直是制約垂體腺瘤入路發(fā)展的主要因素,早在1914年Cushing就成功地進(jìn)行了經(jīng)蝶垂體腺瘤切除,并在1910-1925年間進(jìn)行了231例垂體腺瘤手術(shù)。然而從1929年開(kāi)始,Cushing卻放棄了經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)人路,主要的原因是他認(rèn)為經(jīng)顱入路可以更好地評(píng)估和控制術(shù)中切除程度以及術(shù)中并發(fā)癥。從20世紀(jì)50年代末開(kāi)始,科技的進(jìn)步大大降低了垂體腺瘤手術(shù)的并發(fā)癥,也鋪平了經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)發(fā)展的道路。這些技術(shù)包括:術(shù)中X線照相、術(shù)中顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、多普勒探針、電生理監(jiān)測(cè)等。技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)于解剖學(xué)的精確了解使垂體腺瘤手術(shù)并發(fā)癥減少的同時(shí),也使垂體腺瘤手術(shù)入路向更加微創(chuàng)的方向發(fā)展,從顯微鏡唇下經(jīng)蝶到顯微鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶,逐漸發(fā)展到內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶。盡管技術(shù)不斷進(jìn)步，但垂體腺瘤是一個(gè)復(fù)雜的疾病，涉及多個(gè)學(xué)科，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床工作中難免會(huì)遇到意外情況，如何評(píng)估可能出現(xiàn)的意外情況，當(dāng)意外情況出現(xiàn)時(shí)如何處理，如何將意外情況造成的影響降到較低是值得探討的問(wèn)題。