經蝶竇外科手術治療顱咽管瘤的歷史幾乎與開展經蝶竇手術入路的歷史一樣長。 Schloffer一次于1907年成功地施行了經蝶竇手術切除垂體腺瘤。之后兩年, Halstead也成功地施行了經蝶竇手術治療顱咽管瘤。

　　經蝶竇手術治療顱咽管瘤的發(fā)展歷程

　　1932年, Cushing在認真地回顧性研究了其施行經蝶竇手術所治療的14例顱咽管瘤患者后認為:經蝶竇手術治療顱咽管瘤的效果不滿意,選擇該入路治療顱咽管瘤是治療方案選擇上的錯誤。在 Cushing放棄使用經蝶竇手術治療顱咽管瘤以后,仍有 人先后在維也納和波士頓兩地繼續(xù)為顱咽管瘤患者施行經蝶竇手術治療,他們相繼治療了12例顱咽管瘤患者。隨著合適抗生素和激素替代治療在臨床上的使用,經蝶竇手術的療效得到了好轉。1967年,在瑞典斯德哥爾摩工作的 Hamlin報道:在1944~1964年間，通過經蝶竇手術治療的顱咽管瘤患者在手術后的長期隨訪中有治愈的病例。在巴黎工作的Guot和 Hardy于六十年代提倡使用顯微外科手術技術和術中X線監(jiān)護來輔助施行經蝶竇外科手術,這使得經蝶竇外科手術重獲新生,并很快在全國際廣泛開展起來。目前,經蝶竇手術選擇性切除鞍區(qū)腫瘤是切實可行的手術入路。

　　是否使用經蝶竇手術入路治療除了垂體腺瘤以外的鞍區(qū)病變目前仍有爭議,然而 Hardy等認為經蝶竇手術治療顱咽管瘤是可行的,甚至可以用于治療那些較大的顱咽管瘤而不會發(fā)生較多的手術并發(fā)癥。Laws于1980年系統(tǒng)地回顧性研究了其在美國一家醫(yī)院的有關臨床資料,他總結后認為其經蝶竇手術治療顱咽管瘤可以獲得相當高的手術治愈率,同時其手術并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率均很低。今天,有30%~40%的顱咽管瘤患者接受經蝶竇外科手術治療。

　　治療效果

　　35例一次接受手術治療的患者中,腫瘤被全部切除的占85.7%。有3例腫瘤未被全切的主要原因是由于術中鞍膈不下降和術前沒有判斷清楚位于鞍膈上方那部分腫瘤。有4例患者的殘余腫瘤予以再次手術切除(經額)。Law在治療中也獲得了類似的療效,他治療的14例患者中有9例是全部切除腫瘤。有的術者因腫瘤包膜與垂體柄關系密切,為了避免損傷垂體柄而選擇施行腫瘤次全切除。我們認為術中盡量將腫瘤全切應視為優(yōu)選。垂體功能低下可以通過激素替代進行治療,甚至還可以通過一些醫(yī)學手段使之恢復和再生。

　　我們治療的曾經經歷過外科手術治療的患者中有半的病例再次接受了經蝶竇的手術。實踐表明,經蝶竇手術將腫瘤全部切除是可行的。

　　顱咽管瘤的鈣化將會妨礙術者全部切除腫瘤,甚至使之成為不可能,盡管有時可以用磨鉆去除部分位于鞍區(qū)的鈣化灶。對于那些腫瘤未突破鞍膈而向鞍上發(fā)展的病例,如果該腫瘤的鈣化部分位于鞍上,那么即使是腫瘤瘤體主要位于鞍膈下方,其腫瘤的鞍上部分和鞍膈在術中也很難降至鞍內。一次接受我們手術治療的患者中,有2例術前影像學檢查證實其存在腫瘤鈣化的患者,術中因為其鞍上的腫瘤部分不能下降至鞍內而無法將腫瘤全部切除。

　　視功能恢復情況

　　經蝶竇手術的顱咽管瘤患者其視功能好轉率要好于經顱手術的患者。接受一開始手術的患者中,其術后視功能好轉率達到86.7%,而術后視力發(fā)生惡化的少見。適合于經蝶竇手術治療的顱咽管瘤一般不直接侵犯視交叉。另外,與經顱手術相比,經蝶竇手術避免了因為手術操作而對視神經造成直接的干擾或損傷。這就是為什么經蝶竇手術在視功能的預后方面較好的另外一個原因。

　　內分泌功能的預后

　　關于術后內分泌功能預后方面的文獻報道很少。據文獻報道:術后新出現尿崩癥患者的人數是手術前尿崩癥患者人數的6倍,我們治療的患者中也有類似的情況。但是在腺垂體功能低下方面,各家報道不一。根據我們的經驗,經蝶竇手術治療顱咽管瘤對腺垂體功能影響不大,但是那些術前就有明顯腺垂體功能低下的病例,其術后很少能恢復正常。

　　總結

　　顱咽管瘤部分切除的患者其術后復發(fā)率較髙,雖然這些病人可以獲益于放射治療,但該治療并不能確定在日后的長期隨診中就能夠完全控制住殘留的腫瘤不在生長。所以,手術時應當盡量將腫瘤全部切除。經蝶竇手術治療顱咽管瘤的手術并發(fā)癥發(fā)生率率和手術死亡率均很低,而且對內分泌功能影響不大;應對位于鞍內和鞍上(但腫瘤位于鞍膈下方)的顱咽管瘤爭取作到全部切除。術中處理好腫瘤包膜與垂體柄和鞍膈之間的粘連是手術中關鍵的一步。對于復發(fā)的病例施行經蝶竇手術時,要對此次手術的切除范圍作慎重的考慮,以規(guī)避手術風險。

　　相關資料信息來源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques, 4th edition

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• 更新時間：2021-11-24 17:15:42

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