“二搭”后為何還是出血?看INC國際腦血管搭橋大師川島教授如何對付出血型煙霧??!
發(fā)布時間:2024-11-22 15:55:23 | 閱讀:次| 關(guān)鍵詞:INC國際腦血管搭橋大師川島教授如何對付出血型煙霧病
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煙霧病(MMD)是一種罕見的與腦梗死或腦出血相關(guān)的腦血管疾病。出血型煙霧病(MMD)臨床少見,其出血類型大致有: 腦實質(zhì)出血(包括大腦半球出血、丘腦出血及紋狀體出血) 、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血破入腦室及其他復(fù)合型出血。
對于出血型MMD急性期的手術(shù)治療,往往存在相當(dāng)大難度,增生的煙霧血管使得術(shù)中止血難度大,且僵化、狹窄病變的血管容易再次出血,而煙霧病患者本身供血系統(tǒng)不足,術(shù)后更易并發(fā)腦梗等。
血運重建手術(shù)一直被認為是治療MMD的有效方法,但術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視。腦高灌注綜合征(CHS)就是其中之一。此外,出血型MMD還可能發(fā)生再次出血,一旦未能及時發(fā)現(xiàn)并治療,很有可能危及生命。
INC國際神經(jīng)外科顧問團成員、國際腦血管搭橋大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任Akitsugu Kawashima(川島明次)教授就曾救治過這樣一位MMD搭橋術(shù)后反復(fù)出血的女孩。
煙霧病2次搭橋手術(shù)后再次出血,INC川島教授如何阻止反復(fù)出血?
2歲的日本女孩桃子,好幾次突然暈倒抽搐,逐漸發(fā)展為驚厥發(fā)作。父母將其送醫(yī)后,經(jīng)核磁共振血管造影(MRA)檢查發(fā)現(xiàn),桃子可能得了煙霧病(MMD)。
腦DSA顯示雙側(cè)ICA末端、大腦前動脈近端和MCA嚴重狹窄(圖1)。相關(guān)檢查顯示右側(cè)額葉的腦血流量(CBF)明顯降低,并曾發(fā)生過腦梗死(圖2)。
圖1:雙側(cè)CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈血管嚴重狹窄,頸內(nèi)動脈的末端前部和中部的動脈和起源可見于兩側(cè)的腦動脈,還可以看到煙霧動脈。
圖2:右側(cè)額葉明顯腦血流減少、代謝低,提示既往腦梗病史。
為了建立側(cè)支循環(huán)來改善CBF并降低進一步缺血性卒中的風(fēng)險,川島教授主刀為桃子進行了兩次搭橋手術(shù)。第一次手術(shù)將顳淺動脈(STA)的額、頂葉分支末端分別與額葉、顳葉M4段分支吻合,再進行腦硬腦膜-動脈-肌肉連通術(shù)。
術(shù)后一個月,在另一側(cè)進行了同樣的手術(shù)。這些手術(shù)均未導(dǎo)致高灌注綜合征。雙側(cè)手術(shù)后,桃子每6個月進行一次MRI復(fù)查。半年后,經(jīng)隨訪DSA證實,側(cè)支血循環(huán)明顯改善,基底神經(jīng)節(jié)中的煙霧血管減少(圖3a)。術(shù)后在當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院進行CBF評估的I-IMP檢查,兩側(cè)CBF充分增加和改善(圖3b)。
圖3:腦CTA顯示搭橋術(shù)后血管網(wǎng)絡(luò)良好,基底煙霧血管消失,雙側(cè)腦血流得到改進。
術(shù)后桃子恢復(fù)良好,由于幾次反復(fù)遭受猝倒發(fā)作,因此術(shù)后桃子需繼續(xù)口服阿司匹林,但她的血壓保持在她年齡的正常范圍內(nèi)。
第二次手術(shù)一年半后,在一次常規(guī)隨訪中,MRI發(fā)現(xiàn)桃子左側(cè)島葉有一個小病變(如圖4a)。復(fù)查腦MRA顯示在左側(cè)MCA遠端有一個疑似動脈瘤的圓形病變(圖4b),然而,進一步的DSA檢查排除了一個動脈瘤可能(圖4c )。
由于桃子此時暫無癥狀,因此選擇了保守治療,包括減少阿司匹林劑量(2. 5mg/5kg/天)。
圖4:軸向(a)和冠狀(b)T2加權(quán)MRI顯示左側(cè)島葉皮質(zhì)有一個小的圓形混合強度質(zhì)量(箭頭)。(c)體積渲染磁共振血管造影,在大腦中動脈的左遠端(箭頭)發(fā)現(xiàn)一個漿果狀病變,疑似大動脈瘤。(d)數(shù)字減影血管造影,左側(cè)頸內(nèi)動脈造影術(shù)未發(fā)現(xiàn)動脈瘤等異常表現(xiàn)。
然而一個月后再行檢查,發(fā)現(xiàn)病變已經(jīng)擴大并壓迫到周圍的腦組織(圖5)。由于病變可能進一步擴大,進而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀 ,經(jīng)過商議,川島教授決定采用顯微手術(shù)切除病變。
圖5:(a&b)二次術(shù)后隨訪MR發(fā)現(xiàn),左側(cè)島葉病灶長大了兩倍以上,明顯水腫。(c)術(shù)后MRI顯示手術(shù)瘢痕組織,而不是術(shù)前異常腫塊。
在INC國際煙霧病大師川島明次教授主刀下,利用原有手術(shù)入路,保留直接旁路,打開額、顳葉的硬腦膜以保存中腦膜動脈,顯微鏡下暴露、識別舊血腫,術(shù)中未發(fā)現(xiàn)任何動脈瘤或血管異常,血腫最終被清除(圖6)。術(shù)后桃子恢復(fù)良好,無后遺癥。術(shù)后一年核磁復(fù)查顯示術(shù)前血腫消失。
圖6:2次搭橋術(shù)后,腦MRA顯示腫塊形成。第3次術(shù)后MRA顯示的大腫塊消失。
01 出血型煙霧病如何治療?
少數(shù)兒童煙霧病患者可出現(xiàn)腦出血,“出血型”煙霧病兒童的再出血是罕見的,MMD兒童通常是以“缺血型”發(fā)作。
即使針對所有兒童煙霧患者,關(guān)于血運重建后的晚期出血率的研究仍然很少。其中一項研究顯示,56例患者中有3例發(fā)生了晚期出血性事件,平均在直接搭橋手術(shù)后13年。大部分是因脈絡(luò)膜后動脈塌陷引起的腦室內(nèi)出血。
對于出血型MMD患兒的手術(shù)干預(yù)是毋庸置疑的。在桃子的案例中,搭橋術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)短暫性腦缺血并發(fā)生腦梗死,因此,聯(lián)合血運重建手術(shù),同時進行STA-MCA旁路術(shù)是十分必要的,以立即增加腦血流量,防止反復(fù)發(fā)生缺血型中風(fēng)。
直接和間接搭橋手術(shù)均有助于改善基底神經(jīng)節(jié)的腦血流量和病灶煙霧血管的消退。有研究顯示,在成人出血型煙霧患者中,由于吻合的血管提供了側(cè)支通路的作用,搭橋手術(shù)后再出血率下降,脆弱的煙霧血管逐漸消退。
02 血運重建術(shù)后的并發(fā)癥:CHS
腦高灌注綜合征(CHS)首先在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)后被觀察到,是一種罕見但嚴重的并發(fā)癥,是直接搭橋手術(shù)的并發(fā)癥,可導(dǎo)致暫時性神經(jīng)功能惡化或出血性卒中。通常與血壓升高有關(guān),臨床上表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)功能缺損和非腦缺血引起的癲癇發(fā)作。
INC國際知名腦血管搭橋手術(shù)大師川島明次教授在研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)中移植物流量的測量可能提前預(yù)測煙霧病患者搭橋手術(shù)期間的高灌注。該項研究也為CHS的預(yù)防提供參考。
腦血流量(CBF)的增加與癥狀性肌瘤高灌注密切相關(guān),該研究強調(diào)了術(shù)后CBF檢查的重要性。研究的主要目標是評估術(shù)中移植物流量測量在 MMD搭橋手術(shù)中的有效性。
研究分析了67例成年MMD患者(平均年齡39 歲,范圍在16-75 歲之間) 的91例手術(shù),有79例(87%)進行了雙旁路手術(shù)。在建立吻合術(shù)后,測量所有患者的分支和主干的術(shù)中移植物流量。
CBF測量在手術(shù)后立即進行。將患者分為 2 組 (放射學(xué)高灌注組和非放射學(xué)高灌注組),分析術(shù)中移植物流量與放射學(xué)高灌注的關(guān)系。
圖1a:手術(shù)后立即進行單光子發(fā)射計算機斷層掃描分析。b:手術(shù)后磁共振血管造影示例。
研究發(fā)現(xiàn),放射學(xué)高灌注組和非放射學(xué)高灌注組在分支 (中位數(shù)分別為 72 vs. 42 mL/min;p < 0.01) 和主干 (中位數(shù)分別為 113 vs. 68 mL/min;p < 0.01) 的術(shù)中移植物流量方面觀察到顯著差異。將術(shù)中分支和主干流量的臨界值設(shè)置為 57 mL/min (敏感性:0.707.特異性:0.702;曲線下面積[AUC]:0.773;95% 置信區(qū)間[CI]:0.675-0.871)和84 mL/min(敏感性:0.667.特異性:0.771;AUC:0.78;95% CI:0.685-0.875)。
研究結(jié)果表明,術(shù)中移植物流量與腦高灌注之間存在顯著相關(guān)性。特別是,在MMD搭橋手術(shù)期間測量術(shù)中移植物流量可能是預(yù)測術(shù)后CBF的有效手段。術(shù)中預(yù)測高灌注也能夠及早進行治療干預(yù),例如嚴格的血壓控制,從而防止CHS的發(fā)生。
INC國際煙霧病手術(shù)大咖 川島明次

INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科專家團(WNEG)成員、世界腦血管搭橋手術(shù)大師、日本東京女子醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任川島明次(Akitsugu Kawashima)教授,擅長腦卒中、煙霧病、顱底腫瘤、面部痙攣/三叉神經(jīng)痛、顱內(nèi)血腫、巨大腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等疾病的治療,尤其擅長腦血管搭橋、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)。
神經(jīng)外科經(jīng)驗:
煙霧病腦血管搭橋手術(shù):1300例
腦動脈瘤夾閉手術(shù):1000例
腦血管畸形切除術(shù):500例
頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù):450例
開顱腦瘤切除術(shù):280例
顱后窩搭橋術(shù)、High-flow Bypass技術(shù)等
世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家
國際煙霧病專家
世界知名腦血管搭橋手術(shù)專家
日本知名腦血管病手術(shù)專家
日本東京女子醫(yī)科大學(xué)八千代醫(yī)療中心神經(jīng)外科主席
日本神經(jīng)外科學(xué)會委員
日本腦卒中協(xié)會委員
日本腦卒中外科學(xué)會委員
日本急診醫(yī)學(xué)會委員
參考資料:Kawashima A et. al. Measurement of Intraoperative Graft Flow Predicts Radiological Hyperperfusion during Bypass Surgery in Patients with Moyamoya Disease. Cerebrovasc Dis Extra. 2020;10(2):66-75.
INC國際神經(jīng)外科專家相關(guān)研究
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