松果體區(qū)腫瘤被重要的血管和神經(jīng)所包圍。手術(shù)可能很困難，因?yàn)榫嚯x遠(yuǎn)，顯微鏡下光線差。深靜脈的損傷可能導(dǎo)致死亡。由于光線強(qiáng)、視野寬、對周圍腦組織的拉力小，神經(jīng)內(nèi)窺鏡的應(yīng)用越來越多。松果體區(qū)腫瘤的純神經(jīng)內(nèi)鏡切除在國際范圍內(nèi)已有報道。越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生接受了這個手術(shù)。

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　　神經(jīng)內(nèi)鏡具有全景、近距離觀察、細(xì)節(jié)清晰、光線理想等優(yōu)點(diǎn)。對于腦積水、腦腫瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫，神經(jīng)內(nèi)鏡在程度上可以替代顯微鏡下手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡通常用于松果體區(qū)和ETV的腫瘤組織活檢，以治療腦積水。隨著設(shè)備的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)窺鏡越來越多地用于切除松果體區(qū)腫瘤，這要求松果體區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)清晰可見。松果體區(qū)的上界是胼胝體和中間體的脾，下界是四分體和中腦頂蓋，前界是三腦室的后部，后界是上蚓部。模擬小腦幕下入路時，可通過幕下間隙看到大腦深靜脈系統(tǒng)，如大腦大靜脈、基底靜脈、蚓上靜脈和雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈?；仡櫵晒w區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有助于縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)質(zhì)量。

　　松果體腫瘤的手術(shù)入路包括枕部經(jīng)小腦幕入路、幕下小腦上入路、后部經(jīng)胼胝體縱裂入路和經(jīng)皮質(zhì)經(jīng)腦室入路。從波本走廊可以清楚地看到大腦大靜脈和四叉靜脈網(wǎng)，但它可能導(dǎo)致枕部偏盲。然而，蓋倫靜脈前面的腫瘤是看不見的。經(jīng)胼胝體穹窿入路的優(yōu)點(diǎn)是它不會阻塞引流靜脈，但可能導(dǎo)致術(shù)后緘默癥和記憶障礙。側(cè)腦室走廊可能需要皮質(zhì)損傷，術(shù)后可能誘發(fā)癲癇。這些方法通常在顯微鏡下進(jìn)行。為了暴露腫瘤，需要用腦牽開器牽拉腦組織，可能會造成術(shù)后小腦水腫。

圖示：生殖細(xì)胞瘤的術(shù)前和術(shù)后圖像:a和b，術(shù)前核磁共振顯示松果體區(qū)腫瘤；c和d，腫瘤次全切除術(shù)后三天；e和f，術(shù)后3個月，放化療后腫瘤消失

　　這種方法利用小腦和小腦幕之間的自然通道進(jìn)入松果體區(qū)，通過利用大腦大靜脈下的空間可以減少對周圍組織的損傷。適用于蓋倫靜脈復(fù)合體以下的腫瘤。松果體區(qū)的大部分腫瘤可以通過這個通道切除。顯微鏡下切除腫瘤時，小腦自然下垂。小腦和小腦幕之間有天然的間隙，但視野沒有完全暴露。患者在手術(shù)過程中經(jīng)常需要坐位，很可能造成氣體栓塞等并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡可以提供足夠的手術(shù)視野。手術(shù)過程中，病人可以保持俯臥位。不需要拔腦暴露腫瘤，減少術(shù)后小腦水腫等損傷。

　　松果體區(qū)的腫瘤占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3-8 %。病理類型包括生殖細(xì)胞瘤、非生殖細(xì)胞瘤(畸胎瘤、胚胎癌、絨毛膜癌)、松果體實(shí)質(zhì)腫瘤(松果體細(xì)胞瘤和松果體母細(xì)胞瘤)、神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤(室管膜瘤)和其他腫瘤(海綿狀血管瘤和腦膜瘤)。腫瘤位于大腦深處，被重要的血管和神經(jīng)組織所包圍。因此，手術(shù)是危險和困難的。患者通常也有腦積水，這進(jìn)一步增加了手術(shù)的復(fù)雜性。除生殖細(xì)胞瘤外，手術(shù)切除仍是大多數(shù)松果體腫瘤較重要的方法。后者可在腫瘤活檢明確診斷后進(jìn)行放療和化療。在某些情況下，已經(jīng)進(jìn)行了松果體腫瘤的立體定向活檢，但是它通常會引起并發(fā)癥，例如術(shù)后出血。

　　大約60%的松果體區(qū)腫瘤是生殖細(xì)胞瘤。生殖細(xì)胞瘤多見于25歲以下的年輕患者。1例術(shù)前生化和磁共振檢查提示生殖細(xì)胞瘤，術(shù)中冰凍切片檢查證實(shí)。為了保護(hù)周圍的深部結(jié)構(gòu)，進(jìn)行了次全切除。手術(shù)是順利的，術(shù)后放化療造成的損傷降到較低。病人恢復(fù)得很好。

　　卵黃囊是一種惡性非終末生殖細(xì)胞腫瘤，其發(fā)病率在松果體區(qū)高于鞍區(qū)。在二個病例中，由于血供豐富和止血困難，腫瘤被部分切除。術(shù)后治療包括放療和化療。病人恢復(fù)得很好。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下通過幕下小腦上走廊活檢是優(yōu)選的，因?yàn)樗粫鹉[瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。出血很少，不會引起梗阻性腦積水或損害深部結(jié)構(gòu)。標(biāo)本可在直視下獲取，冷凍病理確認(rèn)后完成手術(shù)。

　　海綿狀血管瘤是一種海綿狀血管畸形，是腦血管畸形的一種，發(fā)病率為0.9%。三例，術(shù)前MRI和CTA提示良性病變。全切除是通過神經(jīng)內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)的，沒有對腦干的損傷。術(shù)后隨訪顯示恢復(fù)良好。因此，術(shù)前磁共振成像和CTA成像檢查對診斷良性和惡性病變至關(guān)重要。結(jié)合術(shù)中冷凍病理診斷海綿狀血管瘤，可實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡檢查并不適用于全部松果體腫瘤。對于堅硬、明顯鈣化、血供豐富且被動脈包圍的腫瘤，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。堅韌鈣化的腫瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡難以切除，增加了手術(shù)難度。在高血管腫瘤中，神經(jīng)內(nèi)鏡下出現(xiàn)大量出血，這增加了手術(shù)風(fēng)險。腫瘤較好局限于四疊池，不要超過胼胝體脾和蓋侖復(fù)合體下，兩側(cè)不要超過枕葉。因?yàn)樵谏窠?jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤是順利可行的。在我們的模擬神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)中，由于解剖結(jié)構(gòu)的限制，很難超越P3和蓋倫靜脈的兩側(cè)。

　　總之，松果體區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)可以通過純粹的神經(jīng)內(nèi)鏡小腦幕下走廊完全可視化，并有足夠的手術(shù)空間。術(shù)前多方位的磁共振成像和CTA檢查對完整的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)至關(guān)重要。

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• 更新時間：2024-12-23 16:57:55

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