很多腦瘤患者經(jīng)常會問這樣的問題：這病治療效果怎樣?我這治療復(fù)查了片子，現(xiàn)在腦瘤情況怎樣?醫(yī)生可能往往會簡而答之，那我們需要從哪些方面去看呢?這個治療評價都經(jīng)過了哪些發(fā)展呢?治療療效看哪些標準?什么是病灶完全緩解、部分緩解?什么是臨床惡化?患者體力狀況評分多少，符合治療要求嗎?……本文將為您解答。

　　手術(shù)評價標準

　　腦瘤手術(shù)治療，主要是以腫瘤切除程度為判定標準，不同腫瘤病種有些還使用不同標準。如膠質(zhì)瘤等多數(shù)腦瘤，一般可以分為：即全切除、次全切除、部分切除、活檢手術(shù)，目前具體標準尚不統(tǒng)一。

　　對接受手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者，推薦在術(shù)后24~48小時內(nèi)行MRI檢查，與術(shù)前MRI對照，以評估腫瘤的切除程度?？紤]到手術(shù)相關(guān)影像偽差的影響，術(shù)后72小時到術(shù)后2~3周內(nèi)不建議復(fù)查MRI。首次術(shù)后復(fù)查推薦在術(shù)后2~3周后進行，隨后規(guī)律隨訪。放療結(jié)束后的MB檢查作為輔助治療的評價基線資料，建議每間隔3~6個月行神經(jīng)科查體和MRI復(fù)查，如臨床病情出現(xiàn)變化(出現(xiàn)癲或神經(jīng)功能障礙等)，可視情況調(diào)整MRI復(fù)查時間與頻次。

　　高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標準，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進展的基線。而腦膜瘤因為是軸外腫瘤且常侵犯骨質(zhì)，所以其切除程度通常是采用Simpson分級對手術(shù)效果進行評價，明確了切除程度和腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，所以由此可見，腦膜瘤的根治性切除對預(yù)后的關(guān)鍵。

腦膜瘤切除程度與預(yù)后的關(guān)系

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　　放化療評價標準-RANO 2.0

　　神經(jīng)腫瘤反應(yīng)評價(response assessment in neuro-oncology，RANO)標準經(jīng)過近10年的臨床實踐，得到了神經(jīng)腫瘤學(xué)界的認可，也成為高級別膠質(zhì)瘤治療或臨床試驗研究的常用評價標準。2021年WHO制定了CNS腫瘤分類新標準，根據(jù)是否強化來區(qū)分腫瘤級別高低的傳統(tǒng)方法不再適用。鑒于此，RANO整合RANO-HGG和RANO-LGG標準，形成統(tǒng)一的膠質(zhì)瘤治療的療效評價標準RANO2.0.

　　RANO 2.0適用于膠質(zhì)母細胞瘤、各個級別IDH突變膠質(zhì)瘤和其他膠質(zhì)瘤類型，并且對于各種特殊治療方式均適用。

神經(jīng)腫瘤臨床療效評價方法(RANO2.0標準)

表格來源：中國腫瘤整合診治指南

　　一、對腫瘤病灶的表述：

　　對于具體的病灶，RANO標準要求必須包括對強化病灶和非強化病灶的系列評估。RANO 2.0仍推薦二維腫瘤測量作為主要的測量方法，如果條件允許，也可以使用體積測量方法。對于增強病灶，采用最大橫截面下兩垂直直徑的乘積來界定腫瘤的大小，多病灶時取乘積之和，并以此作為基線。

　　1. 可測量病灶與非可測量病灶的界定：

　　(1)可測量的病灶的定義：在MRI上，具有清晰邊界的增強或非增強病變，單個層面上的垂直直徑至少為10 mm，在兩個或多個層面上可見，最大層厚為4 mm，間隔0mm。2D測量時應(yīng)選擇病變范圍最大的平面(冠、矢、軸)進行測量。3D測量時，在所有三個正交方向上具有至少1cm的增強或非增強病灶。囊性病灶或手術(shù)腔的測量仍比較困難。除非囊性病灶伴有大于10mm×10mm的結(jié)節(jié)，否則就定義為不可測量病灶。囊性病灶或手術(shù)腔不作為評價治療反應(yīng)的目標病灶。

　　(2)不可測量病灶的定義：被定義為僅一維可測量或邊界不清或最大垂直直徑<10mm的病灶。如果患者手術(shù)全切，后續(xù)治療中最佳影像學(xué)療效評價為疾病穩(wěn)定(SD)，直至出現(xiàn)新病灶。

　　2. 病灶的數(shù)量：

　　當(dāng)存在多個可測量病灶時，對于僅評估增強病灶或非增強病灶的研究，應(yīng)至少測量2個，但不超過3個病灶作為靶病灶;對于同時需要測量增強病灶和非增強病灶的研究，需要測量的靶病灶包括最多2個增強病灶和最多2個非增強病灶。增強病灶可發(fā)生在非增強性病灶中。應(yīng)確定這些病灶的垂直直徑乘積的總和。

　　靶病灶的選擇：通常，應(yīng)選擇最大的增大的病灶，還應(yīng)該是可重復(fù)測量的病灶。有時，最大的病變可能無法進行可重復(fù)測量，應(yīng)選擇可重復(fù)測量的下一個最大病灶。對于有多個病灶的患者，無論其相對大小如何，都應(yīng)選擇不斷增大的病變作為靶病灶。

　　3. 根據(jù)同步放、化療的結(jié)束時間判定腫瘤進展：

　　由于膠質(zhì)母細胞瘤放化療后的前12周假性進展的發(fā)生率很高(30%-40%)，由于在此期間，影像學(xué)變化與疾病進展(PD)和生存之間相關(guān)性差，所以，RANO2.0建議，同步放化療后12周內(nèi)，如果影像學(xué)提示進展(與前次掃描相比，面積增加≥25%或體積增加≥40%)，但患者臨床癥狀穩(wěn)定，在患者需要退出研究之前，應(yīng)每隔4-8周后重復(fù)MRI掃描以確認進展。

　　4. 復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤入組臨床研究的原則：

　　RANO 2.0建議在皮質(zhì)類固醇激素劑量穩(wěn)定或增加的情況下，病變最大垂直徑乘積增加大于25%，或體積增大超過40%，或出現(xiàn)新的可測量病灶，可以納入復(fù)發(fā)性疾病的臨床試驗。僅臨床癥狀惡化或僅皮質(zhì)類固醇劑量增加，不足以診斷為疾病進展。

　　鑒于確定影像學(xué)進展的挑戰(zhàn)性，RANO 2.0建議，對復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤和WHO 4級IDH突變型星形細胞瘤，常規(guī)進行至少3個月的神經(jīng)影像學(xué)觀察。對WHO 2級和3級IDH突變型膠質(zhì)瘤和其他神經(jīng)膠質(zhì)瘤的患者，常規(guī)進行至少12個月的神經(jīng)影像學(xué)檢查，然后才可以確定為疾病進展，方可納入相應(yīng)的臨床研究。

　　二、影像學(xué)評價：

　　評定原則為在確認治療反應(yīng)前，需進行治療前、后的影像學(xué)對比。在影像學(xué)上病灶的變化較為模糊，不足以鑒別病情穩(wěn)定或進展時，允許繼續(xù)治療并觀察一段時間(例如4周)。若隨后的MRI檢查表明出現(xiàn)疾病進展，則病情進展日期應(yīng)為首次發(fā)現(xiàn)病灶變化的掃描時間。對于應(yīng)用影響血管通透性藥物的患者，評判其影像學(xué)反應(yīng)尤為困難，應(yīng)于4周后再次掃描以確認治療有效或疾病穩(wěn)定。對于所有的可測量病灶和非可測量病灶，應(yīng)盡可能使用相同的技術(shù)參數(shù)掃描，理想情況下應(yīng)采用同一臺MRI儀檢查，至少應(yīng)具有相同的磁場強度，以減少誤判。

高級別膠質(zhì)瘤MRI影像

　　體積測量和其他MRI評估技術(shù)的進展

　　與二維測量相比，體積測量能夠使手術(shù)腔壁周圍的增強病灶和非增強病灶的測量更加精準;其他一些MRI技術(shù)如磁共振灌注成像(動態(tài)磁敏感加權(quán)成像)、滲透成像(動態(tài)對比增強磁共振血管成像)、彌散加權(quán)成像、磁共振波譜以及氟胸苷、氨基酸正電子發(fā)射斷層掃描均可用來判定治療反應(yīng)和其他原因引起的信號改變。然而，必須強調(diào)的是，這些技術(shù)尚需不斷地完善，需要嚴格的臨床試驗研究證實方可作為評估體系。

　　患者卡氏評分和體力狀況評分

　　KPS評分，是Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能狀態(tài)評分標準。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。一般認為Karnofsky80分以上為非依賴級，即生活自理級。50～70分為半依賴級，即生活半自理。50分以下為依賴級，即生活需要別人幫助。大于80分者術(shù)后狀態(tài)較好，存活期較長。

　　得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療如臨床試驗就無法實施。

　　行為能力評分，Karnofsky評分一般要求不小于70.ZPS評分一般要求不大于2.才考慮化療等。

　　其他確定治療有效性的方法

　　越來越多的研究表明，一些其他的研究終點如神經(jīng)認知功能、生命質(zhì)量、激素的使用等均可作為治療有效的評估方法。但與目前的評價標準相比，這些研究終點并不比現(xiàn)有的標準有效，或許經(jīng)過不斷的完善，在將來能得以應(yīng)用。

　　總之，膠質(zhì)瘤等腦瘤的治療評價根據(jù)具體腫瘤病理、治療方式不同，往往有不同的評價方法，根據(jù)目的不同評價方案也會有不同，臨床具體案例和臨床群體性研究時注重的點也不一樣。手術(shù)病人主要是以腫瘤切除程度、并發(fā)癥評估等為主，放化療則是以神經(jīng)腫瘤治療反應(yīng)評價和并發(fā)癥評價為主。這兩種的評價目標都是以腫瘤縮小消滅的情況和病人整體功能情況的反應(yīng)。

　　腦瘤患者的治療反應(yīng)評價涉及腦瘤病灶具體情況(原發(fā)位置、大小、數(shù)量、侵犯的腦組織等)、對激素治療的依賴、影像檢查的特征、患者個人身體狀況評分等等相關(guān)，治療的選擇需要治療的獲益和副作用，在減小或滅除腫瘤病灶和身體的體力狀況等之間獲得平衡。畢竟每一種能其作用的治療都存在著副作用，還要結(jié)合疾病本身的預(yù)期生存期和患者的意愿、經(jīng)濟能力去選擇治療方案，避免無效治療、過度治療。

　　不同的級別醫(yī)院醫(yī)生對于疾病治療的經(jīng)驗和能力也會有所不同，尤其對于手術(shù)，不僅是治療的評估，治療前尤其手術(shù)前的評估更是重中之重，如果術(shù)者經(jīng)驗?zāi)芰姡梢哉f這病的生存期和生存質(zhì)量就是由手術(shù)醫(yī)師主宰的，超越了疾病本身對人的決定權(quán)，比如那些腦干海綿狀血管瘤患者。所以患者在遇到相關(guān)疾病時，理性就醫(yī)，盡量高水平醫(yī)院醫(yī)生就診，了解國內(nèi)外診療進展，結(jié)合自己的能力狀況選擇最適合自己的治療。

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