INC國際教授Takeshi Kawase創(chuàng)始Kawase入路 | 深入解讀

發(fā)布時間：2024-11-27 11:35:42 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：INC國際教授Takeshi Kawase創(chuàng)始Ka

神經(jīng)外科，解決的是各類腦腫瘤、腦血管畸形以及腦積水、癲癇等復雜的顱腦相關(guān)疾病，一般需要在人類構(gòu)造十分精密的大腦上動刀，堪稱是外科系統(tǒng)中難度極大的手術(shù)之一，而顱底神經(jīng)外科

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　　神經(jīng)外科，解決的是各類腦腫瘤、腦血管畸形以及腦積水、癲癇等復雜的顱腦相關(guān)疾病，一般需要在人類構(gòu)造十分精密的“大腦”上動刀，堪稱是外科系統(tǒng)中難度極大的手術(shù)之一，而顱底神經(jīng)外科則又是神經(jīng)外科中極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

　　顱底神經(jīng)外科囊括了多種知名的手術(shù)入路以及解剖三角區(qū)，有的直接以其創(chuàng)始人的名字命名，之前文章中提到的Dolenc入路及Dolenc三角就是其中之一。(想要了解Dolenc入路，點擊：高難度中央顱底手術(shù)Dolenc入路創(chuàng)始人：Vinko Dolenc教授演講 · 精彩分享)

　　除Dolenc入路之外，作為顱底外科極為重要的手術(shù)入路之一，Kawase入路經(jīng)硬膜外顳下入路至巖骨嵴切除巖尖，可直接觀察到基底動脈下段，顳葉牽拉較輕，并且顳葉引流靜脈得以保留，對于手術(shù)效果以及患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高起到十分重要的作用。

　　INC世界神經(jīng)外科顧問團成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)終身榮譽主席Takeshi Kawase教授，就是這種國際神經(jīng)外科領(lǐng)域知名手術(shù)入路——Kawase入路的創(chuàng)始者，同時也是國際神經(jīng)外科后顱窩知名解剖三角區(qū)Kawase三角區(qū)的發(fā)現(xiàn)及定義者。

　　Kawase教授連續(xù)8年任職世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底委員會主席，連續(xù)3年擔任WFNS主席，為國際神經(jīng)外科的進步與發(fā)展做出了突出貢獻。

Takeshi Kawase教授

　　什么是Kawase入路?

　　Kawase入路是經(jīng)巖骨入路夾閉基底動脈低位動脈瘤而開創(chuàng)的。起源于椎基底動脈交界處和起源于小腦前下動脈(AICA)的動脈瘤并不常見，在顱內(nèi)動脈瘤中所占比例不到1%。這個區(qū)域被下斜坡、腦干和顱神經(jīng)所包圍，在這個所謂的“no- man's land”，外科手術(shù)很難到達。

　　1944年，Dandy經(jīng)枕下入路到達該區(qū)域，但由于術(shù)中對顱神經(jīng)和腦干的損傷，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高。

　　1965年，Drake提出了一種顳下經(jīng)小腦幕入路，手術(shù)效果較好，但是Labbe靜脈有較大的概率損傷，由于巖骨嵴的阻擋，手術(shù)視野也沒法低到暴露基底動脈下段，并且顳葉大幅度牽拉也是比較危險的。

　　1981年，日本神經(jīng)外科學者Takehsi Kawase通過經(jīng)巖入路夾住了一個破裂的基底結(jié)合動脈瘤，這是世界上首次。

　　1983年，Kawase教授對這種經(jīng)巖骨前入路進行改進。

　　1985年，Kawase教授用經(jīng)巖入路處理下基地動脈瘤時，首次提出了kawase入路，而在以前，沒有任何一種手術(shù)入路可以到達這個區(qū)域。

　　1991年，Kawase教授在其一篇報道中提出了一種手術(shù)方法，并對10例巖斜區(qū)延伸至鞍旁區(qū)的腦膜瘤手術(shù)患者進行了結(jié)果分析。這種手術(shù)方法就是成就其一生的kawase入路(經(jīng)顳下巖前入路)。

　　Kawase入路將切除范圍限制在巖骨尖部，其中不包括耳蝸器官結(jié)構(gòu)，可以保留聽覺功能，盡管巖尖磨除的最大范圍僅為7毫米深、2厘米寬，但在鏡下有足夠的視野。

　　如果是在動脈瘤比較大的情況下，可以通過進一步剪開小腦幕來改善手術(shù)空間。因此，使用此種入路對位于中線的動脈瘤和/或向后突出的基底動脈低位動脈瘤進行夾閉來說更加容易，對大腦、腦干或顱神經(jīng)的牽拉、損傷較小。

Kawase入路的解剖結(jié)構(gòu)

　　Kawase入路主要核心是擴大中顱窩入路、經(jīng)巖入路、經(jīng)海綿竇入路、幕上幕下聯(lián)合入路。擴大中顱窩入路最早是由King教授在1970年提出的，也需要聯(lián)合經(jīng)迷路入路，主要用于切除內(nèi)聽道的腫瘤，Hakuba用這種入路來處理斜坡的病變，這種入路的優(yōu)點就是更接近腦干的側(cè)面，缺點是損傷聽力或者Labbe靜脈、乙狀竇。Al-Mefty通過巖后入路來處理巖斜區(qū)腦膜瘤，并保存聽力，而Kawase教授在1985年到1994年報道了經(jīng)巖前入路處理基底動脈主干動脈瘤和巖斜區(qū)腦膜瘤，用這種方式還可以接近內(nèi)聽道前的區(qū)域和斜坡的病變。

　　Kawase入路切除巖尖降低了顳葉、腦干或顱神經(jīng)的牽拉損傷的可能性，有助于椎基底動脈交界處周圍或小腦前下動脈起始段動脈瘤的手術(shù)，也可為大腦斜坡中部至海綿竇區(qū)域提供更好的視野，可在直視腦橋表面的情況下清除硬膜外及硬膜內(nèi)腫瘤。

　　Kawase入路手術(shù)技術(shù)

　　手術(shù)體位：患者取側(cè)臥位，入路的方位由動脈瘤的位置和方向決定。

側(cè)臥位

　　切口及骨窗設(shè)計：頭皮切口和骨窗位置與標準顳下入路幾乎相同。

切口及骨窗設(shè)計：頭皮切口和骨窗位置與標準顳下入路幾乎相同。

　　核心步驟：入路中心在巖骨嵴上方低位，用咬骨鉗移除顳骨鱗部的下半部，直至中顱窩底。中顱窩底出現(xiàn)在術(shù)野后，使用剝離子將硬膜從巖骨剝離，直到識別出巖骨嵴，電凝腦膜中動脈是棘孔附近操作的必要條件。然后用磨鉆靠近巖骨嵴前部，磨除巖尖形成一個約 2 × 1cm大小的空間。

　　磨除區(qū)域：前方是三叉神經(jīng)半月節(jié)，后方是耳蝸器官，外側(cè)方是蝶巖溝。巖大神經(jīng)(GPN)通過中顱窩前內(nèi)側(cè)硬膜下的蝶巖溝，走行于巖尖與蝶骨交界處，GPN是定位耳蝸的重要標志，可以識別內(nèi)側(cè)弓狀隆起，下方是頸動脈管和內(nèi)聽道(即后來由Fukushima命名的Kawase三角或四邊形。其前界是三叉神經(jīng)半月節(jié)的后緣，后界是弓狀隆起，外界是巖淺大神經(jīng)或巖淺小神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是巖上竇)。

磨除區(qū)域(圖中點狀區(qū))：前方為三叉神經(jīng)節(jié)，外側(cè)為蝶巖溝(SPG)，后方為耳蝸器官，下方為內(nèi)聽道和頸動脈管。SS，乙狀竇; SPS，巖上竇;TT，鼓室蓋

　　注意事項：

　　(1)內(nèi)聽道的位置。鼓室蓋的弓狀隆起是定位標志，內(nèi)聽道位于外耳道到鼓室蓋的延伸線上。

　　(2)當打開內(nèi)聽道時，必須特別注意保護硬膜，以免損傷面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。

　　(3)巖尖磨除后，在巖上竇上、下各作小的硬膜切口，用Weck夾夾閉巖上竇，夾閉后再切斷巖上竇，隨后用縫線將上述兩個切口貫通。將切口延長1厘米打開小腦幕可提供足夠大的手術(shù)空間。

　　(4)動脈瘤位于第五和第七顱神經(jīng)之間，巖骨嵴與基底動脈之間的距離約為2.5公分。

夾閉巖上竇并切開，通過磨除的空間到達位于第五和第七顱神經(jīng)之間的動脈瘤。

　　Kawase入路的歷史演變

　　1、1968年：手術(shù)入路顯露困難

　　Drake和Peerless或通過顳下經(jīng)小腦幕入路從上方、或經(jīng)枕下入路從下方夾閉基底動脈動脈瘤，或經(jīng)枕下外側(cè)入路夾閉瘤頂向前或向上突出的小腦前下動脈動脈瘤。但當動脈瘤位于基底動脈下三分之一或椎基底動脈交界處時，由于空間有限，以上手術(shù)入路都難以顯露。

　　當通過顳下入路顯露動脈瘤時，可能要將顳葉牽拉以顯露巖骨嵴，這種牽拉收縮可能損傷顳葉引流靜脈;枕下入路可能需要從腦干中剝離下顱神經(jīng)。這兩種入路都有嚴重的并發(fā)癥，尤其是位于中線的動脈瘤。夾閉這些動脈瘤的另一種可能的方法是就切除顱底，同時不收縮腦組織或顱神經(jīng)。

　　2、1970年：易損傷聽覺

　　手術(shù)切除巖骨嵴已被用于切除聽神經(jīng)瘤，也就是擴大中顱窩入路，能夠以較小的腦組織收縮到達橋小腦角和橋腦前中部，并聯(lián)合硬膜外顳下入路，盡可能地將顳葉引流靜脈(如Labbe靜脈)的損傷可能性降低，巖骨尖的切除也減少了牽拉顳葉損傷的概率，并且經(jīng)前外側(cè)入路到達基底動脈下段的距離是較短的。但是采用通常的擴大中顱窩入路時，由于廣泛切除巖骨嵴，聽覺器官容易損傷。

　　3、1985年：擴大手術(shù)視野

　　Kawase教授報道了巖前入路在椎基底動脈動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用，這是Kawase入路的由來?，F(xiàn)在手術(shù)切除巖骨斜坡區(qū)腫瘤的手術(shù)入路有數(shù)種，Kawase入路是頗受青睞的一種，在不損失聽力的情況下通過硬膜外磨除顳骨巖尖無功能區(qū)Kawase三角，較好地顯露鞍旁區(qū)、海綿竇后角、斜坡、小腦腦橋角、腦干腹側(cè)面、基底動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，獲得較大的手術(shù)空間和良好的手術(shù)視野。極大降低了手術(shù)牽拉對腦組織和靜脈損傷所導致的并發(fā)癥。

　　Kawase入路的適應(yīng)癥

　　巖斜區(qū)腦膜瘤：Kawase入路特別適用于巖斜區(qū)腦膜瘤的切除，尤其是那些位于內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)的上斜坡或橋前腫瘤。

　　三叉神經(jīng)鞘瘤：Kawase入路也適用于三叉神經(jīng)鞘瘤的切除，尤其是那些位于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)和啞鈴型腫瘤。

　　斜坡脊索瘤：Kawase入路可以用于斜坡脊索瘤的切除。

　　橋前表皮樣囊腫：Kawase入路適用于橋前表皮樣囊腫的切除。

　　動脈瘤：特別是基地動脈上干、小腦前下動脈、椎基底動脈連接處的動脈瘤

紅色部分為被磨除的Kawase三角區(qū)

　　創(chuàng)始者Takeshi kawase教授

　　Kawase入路與國際神經(jīng)外科同樣知名的Kawase三角區(qū)都是由世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)終身榮譽主席日本Takeshi kawase教授創(chuàng)始并命名的，他目前是INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團的成員。

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會終身榮譽主席(2014年至今)

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)主席(2013-2015年)

　　世界神經(jīng)外科學院(WANS)第一任主席(2005-2006年)

　　日本神經(jīng)外科學會主席(2004-2005年)

　　日本顱底學會主席(2005-2011年)

　　世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底外科委員會主席(2001-2009年)

　　亞太顱底協(xié)會主席(1999-2001)

　　慶應(yīng)義塾大學榮譽教授(2010年至今)

　　德國科學院院士(2003至今)

　　美國神經(jīng)外科學會會員(1997至今)

　　Takehsi Kawase教授的顱底解剖和手術(shù)在國際上享有盛譽，尤其是作為高難度的Kawase手術(shù)入路創(chuàng)始者。在2023年第二屆獨墅醫(yī)幟顱腦解剖培訓班暨蘇州市2023年繼續(xù)醫(yī)學教育項目“神經(jīng)解剖培訓”會議中，INC旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授就曾開展神經(jīng)解剖培訓課程，并現(xiàn)場講解Kawase入路的理論及解剖實操。

Sebastien Froelich教授

　　在膠質(zhì)瘤的治療方面，Kawase教授的團隊開發(fā)了使用單純皰疹病毒或腫瘤抗原誘導腫瘤特異性免疫應(yīng)答，以治療惡性神經(jīng)膠質(zhì)瘤的方法，并有望將這些治療方法應(yīng)用于臨床環(huán)境中。

　　1996年-2009年，Takehsi Kawase教授擔任慶應(yīng)義塾大學神經(jīng)外科教授和主席，并在日本神經(jīng)外科學會、日本顱骨基礎(chǔ)協(xié)會和WFNS等世界知名神經(jīng)外科學會擔任領(lǐng)導職務(wù)。他是世界神經(jīng)外科學院(WANS)創(chuàng)始人之一，并于2005年在日本組織了第一次WANS會議。2007年，他被授予JNS(Journal of Neurosurgery，國際神經(jīng)外科專業(yè)雜志)國際獎。

　　即使在2010年從慶應(yīng)大學退休后，他也保持著自己的先鋒精神，繼續(xù)從事榮譽教授的國際教育工作。他在埃及、印度、中國和印度尼西亞組織顱底社會講座課程，2013年，他因“Kawase入路”以及對巖斜區(qū)病變的畢生工作而被授予Dandy獎?wù)隆?/p>

　　近幾年，作為INC國際神外顧問團成員，Takeshi Kawase教授經(jīng)常以國際講師身份來華參與國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生的學術(shù)技術(shù)交流。在INC主辦的世界神經(jīng)外科顧問團年會、第六屆國際顱底創(chuàng)傷和微創(chuàng)神經(jīng)外科大會等，Kawase教授帶來了其個人臨床經(jīng)驗及手術(shù)方法的解析，旨在促進國內(nèi)外技術(shù)交流。

Takeshi Kawase教授