頭暈、頭痛、復(fù)視，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查懷疑脫髓鞘病變，治療后又加重，前往北京進(jìn)一步PET核磁檢查考慮是低級(jí)別膠質(zhì)瘤，建議穿刺活檢后仍無法明確診斷。常有患者和家屬疑惑，“現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，為何我腦瘤這個(gè)病要活檢手術(shù)才能確診，很多人卻無需活檢手術(shù)也依然可以進(jìn)行治療”，近期就有這樣的患者尋求了INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)的國(guó)際意見。

　　簡(jiǎn)單而言，這是一個(gè)“因人、因病、因時(shí)、因需求”而有所不同，通俗來說，一個(gè)疾病的明確診斷往往都經(jīng)歷著如下步驟：

　　一是癥狀先現(xiàn)，多數(shù)的病情都是因臨床癥狀的顯現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)或腦瘤等顱內(nèi)疾病常見的癥狀包括頭痛、肢體無力、面癱、聽力下降等神經(jīng)性定位癥狀，在醫(yī)學(xué)影像等技術(shù)不發(fā)達(dá)階段或落后的地區(qū)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生往往可以通過病史、詳細(xì)的神查體，也能初步診斷。

　　二是病變定位，通常通過非侵入性的檢查如檢驗(yàn)、影像檢查進(jìn)行排查定位病變所在位置，有些疾病研究較為清楚，通過影像就能予以明確診斷，如腦出血、腦梗死、腦海綿狀血管瘤、動(dòng)脈瘤、腦膜瘤等這類疾病，影像診斷就可達(dá)到明確診斷。盡管前沿的影像學(xué)技術(shù)對(duì)顱內(nèi)病變的診斷具有很重要的意義，但仍有部分病變因其影像表現(xiàn)不典型，無法通過影像特點(diǎn)做出臨床診斷，需經(jīng)過活檢或手術(shù)，方能做出更具體的病理學(xué)診斷，便于指導(dǎo)后續(xù)靶向治療和預(yù)后判斷等。

　　三是病理確診，對(duì)于很多疾病，影像予以初步確診后，根據(jù)其所在影像提示位置，進(jìn)行綜合考慮采用何種方式進(jìn)行病理活檢，腦部疾病病理活檢主要包括開顱手術(shù)活檢、立體定向活檢手術(shù)兩種方式，病變組織獲得后，根據(jù)前期臨床診斷或影像診斷的特點(diǎn)，選擇特定病種的免疫組化、基因測(cè)序等方式予以確認(rèn)，該方式是腫瘤確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　對(duì)于多數(shù)腦瘤而言，手術(shù)本身就是較優(yōu)選的治療方案，通過手術(shù)就可以達(dá)到切除、明確病理診斷的雙重目的。但是對(duì)于部分疑難病例、治療差異大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的腫瘤，臨床通常會(huì)建議先行病理活檢手術(shù)，明確病理后再進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

　　顱內(nèi)病變對(duì)于一些疑難不同的疾的定性診斷是選擇治療的先決條件，而定性診斷主要依靠病理學(xué)診斷，病理學(xué)診斷也是較直接、的診斷結(jié)果。顱腦病變的活檢意義在于明確病理學(xué)診斷，根據(jù)活檢病理結(jié)果選擇合理的治療方案。

　　但是對(duì)于絕大腦瘤而言，對(duì)于腦部及脊髓腫瘤的手術(shù)治療方式，大致可以分為兩種。一種是常規(guī)的開顱手術(shù)，如果罹患腦腫瘤，醫(yī)生根據(jù)患者的體征，臨床表現(xiàn)，檢查等，包括CT和磁共振等影像資料，能對(duì)于病變的性質(zhì)有一個(gè)大致的判斷。腫瘤有手術(shù)指征，那就可以選擇開顱手術(shù)，把腫瘤進(jìn)行切除。但是有的時(shí)候，可能醫(yī)生沒有開顱手術(shù)。而是建議活檢，那家屬就會(huì)問那什么情況下采取活檢手術(shù)，一般有以下幾種情況。比如說顱內(nèi)的病變，不能夠準(zhǔn)確地判斷是腫瘤還是炎癥。這個(gè)時(shí)候醫(yī)生可能會(huì)建議先做一個(gè)活檢。但活檢方式很多，開顱活檢、立體定向活檢等，究竟有何區(qū)別呢？

　　立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用于位置更加深在的病變;而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定?；顧z的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。

　　實(shí)例交流：為何這些患者巴教授不建議穿刺活檢？

　　下丘腦病變?yōu)楹位顧z無法確診？

　　35歲的葉女士，2022年底出現(xiàn)體重減輕，不愿交流，記憶力衰退的情況。記憶力衰退越來越嚴(yán)重，右眼視力也出現(xiàn)嚴(yán)重下降。為了確定病因，進(jìn)行了2次活檢：立體定向活檢、腰穿但是都沒有結(jié)果。醫(yī)生建議再次進(jìn)行活檢，甚至表示再次活檢不能取得足夠組織，建議觀察等腫瘤生長(zhǎng)后再進(jìn)行活檢取樣。無法接受的葉女士找到了INC巴教授，希望可以為她指明方向。

　　▼葉女士?jī)纱位顧z結(jié)果均顯示組織少

　　為何2次活檢都無法確診？

　　▼巴教授咨詢報(bào)告部分截取

　　腦干、下丘腦是重要且險(xiǎn)要的位置，所以很多醫(yī)生做活檢的時(shí)候會(huì)很小心。同時(shí)，立體立項(xiàng)活檢的缺點(diǎn)就是取得病理組織有限，非開顱手術(shù)那樣可以取出大塊腫瘤組織，且有時(shí)也受限于深部組織定位的準(zhǔn)確性，病理切片制作過程選材有限，對(duì)于一些復(fù)查的病理診斷，活檢病理結(jié)果容易存在較多不確定性結(jié)果。

　　隨著目前基因診斷、病理診斷的進(jìn)步，病理組織獲得后，除了常規(guī)免疫組化病理學(xué)診斷，還需要結(jié)合分子、基因檢測(cè)結(jié)果，和指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮病理診斷。

　　此外，不同經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力中心的醫(yī)院時(shí)，在出具病理診斷結(jié)論時(shí)可能也會(huì)有不同的病理確定性傾向。

　　▼下丘腦所在位置示意圖

　　下一步該如何治療？巴教授這樣建議

　　“

　　獲取足夠的材料的方法是進(jìn)行開放性手術(shù)，從右側(cè)進(jìn)入，然后我可以達(dá)到下丘腦區(qū)域，切除足夠的腫瘤，手術(shù)的目的，一個(gè)是得到足夠多的組織去明確這個(gè)診斷，然后才能制定合適的治療方案。二個(gè)是，順利前提下盡量切除更多的腫瘤。

　　而關(guān)于手術(shù)切除率：可能不是全切，但是可以切除大部分腫瘤。70%到90%的部分是可以去除的。為什么不是全切？因?yàn)槲覀冃璞Ａ舸贵w柄，同時(shí)我們不能干擾垂體與大腦的連接。對(duì)于患者擔(dān)心的下丘腦功能失調(diào)，術(shù)前會(huì)做好預(yù)案，術(shù)中去盡量去保護(hù)這些功能。

　　”

　　腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，穿刺活檢還是開顱活檢？

　　39的陳先生——腦干-下丘腦病變。頭暈、頭痛、復(fù)視，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，醫(yī)生懷疑脫髓鞘病變。激素治療，癥狀短期內(nèi)得到好轉(zhuǎn)后再次加重，頭暈，頭痛，復(fù)視也更加嚴(yán)重，并出現(xiàn)左眼外展受限，左臉輕度僵硬。北京完善PET核磁檢查，醫(yī)生考慮是低級(jí)別膠質(zhì)瘤，建議穿刺活檢。

　　遠(yuǎn)程咨詢時(shí)，巴教授表示：“病灶生長(zhǎng)方式呈彌漫性，但是確診需通過病理。所以建議開顱活檢，可以獲得足夠的材料進(jìn)行基因分析，為下一步準(zhǔn)確治療打好基礎(chǔ)。不建議穿刺活檢，在那個(gè)區(qū)域進(jìn)行的穿刺活檢是盲目的，可能會(huì)沒有意義，而且還存在的風(fēng)險(xiǎn)。而切除的病變組織量，對(duì)病理科醫(yī)生來說重要，因?yàn)槿绻M織量太少，他們可能會(huì)得出錯(cuò)誤的診斷，因此也不立體定向穿刺活檢。”

　　開顱開放活檢還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，就是可以清楚地看到操作過程，如果有出血，可以立即處理并止血等等，這比盲目的穿刺活檢更加可控?；颊咝枥斫饣顧z操作，雖然這是一項(xiàng)大手術(shù)，但它也只是一個(gè)診斷程序，就像我們抽血進(jìn)行血液分析時(shí)一樣，原理是相同的，現(xiàn)在我們主要目的是想要取一些病變組織，而不是通過開顱開放活檢這種方式來好轉(zhuǎn)腫瘤的情況，這是無法做到的。

　　▼巴教授和患者進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻中圖片

　　▼巴教授咨詢報(bào)告部分截取圖片

　　顱內(nèi)病變可以通過開顱手術(shù)直視下活檢或立體定向技術(shù)穿刺活檢獲得病變組織，由于前者方法手術(shù)創(chuàng)傷大、定位欠準(zhǔn)確等問題，不適合顱內(nèi)多發(fā)病變、腦深部、中線結(jié)構(gòu)以及重要功能區(qū)病變，對(duì)于以上區(qū)域的病變，立體定向穿刺活檢是獲取顱內(nèi)病變病理組織的較佳方式。單純依靠影像學(xué)診斷和醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，在無病理診斷的依據(jù)時(shí)，對(duì)顱內(nèi)病變進(jìn)行放、化療，特別是多發(fā)或腦深部、功能區(qū)病灶，如腦干占位性病變等，應(yīng)優(yōu)選行立體定向活檢，在明確病理、病因及基因的基礎(chǔ)上，再制定下一步治療方。對(duì)活檢取得的病變組織可進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的組織和分子遺傳學(xué)檢測(cè)，這對(duì)于了解疾病的發(fā)生機(jī)制、進(jìn)行個(gè)體化咨詢都具有重要臨床意義。

　　立體定向活檢還是開顱活檢？

　　立體定向活檢手術(shù)

　　立體定向(stereotaxis)一詞源于希臘字stereos和taxis，意思分別為三維立體和定向排序。Stereotactic衍生于希臘語stereo，意思為“solidbody”，以及拉丁語taceo，意為“to touch”。立體定向穿刺活檢簡(jiǎn)單來說，就是在有框架、無框架或神外手術(shù)機(jī)器人立體定向設(shè)備引導(dǎo)下，通過顱骨鉆孔或開顱開骨瓣方式，通用一根針穿刺病灶，從腦內(nèi)取出少量病變組織，進(jìn)行病理檢查的技術(shù)。

　　影像學(xué)表現(xiàn)傾向于血管性病變，如動(dòng)靜脈畸形或海綿狀血管瘤等患者，因其高出血風(fēng)險(xiǎn)亦不適宜行立體定向穿刺活檢。若患者有血液系統(tǒng)或凝血功能異常，需糾正相關(guān)異常后再進(jìn)行腦活檢術(shù)。在抗血小板治療中，阿司匹林或氯吡格雷在血小板生存周期（7~10天）中不可逆地控制了血小板的功能。因此，在活檢術(shù)前需暫時(shí)停藥10天以上。高血壓同樣可增加操作后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在手術(shù)前需良好控制血壓。

　　1顱內(nèi)立體定向活檢術(shù)的適應(yīng)證

　?。?）位于腦重要功能區(qū)或腦深部（胼胝體、基底節(jié)、鞍區(qū)、松果體區(qū)、腦干、中線區(qū)等部位）病變性質(zhì)不明確，或不能除外系統(tǒng)性疾病累及顱內(nèi)者；預(yù)計(jì)開顱手術(shù)將導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，而又需明確病變性質(zhì)者。

　?。?）顱內(nèi)多發(fā)病變、彌漫性半球分布病變，不能明確病理性質(zhì)，需要進(jìn)行鑒別診斷，以便下一步正確治療者。

　?。?）疑為顱內(nèi)炎性病變或者自身免疫性疾病顱內(nèi)病變，如脫髓鞘病變、進(jìn)行性多發(fā)性白質(zhì)腦病、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等，需得到病理學(xué)診斷，協(xié)助臨床診治者。

　　（4）體質(zhì)差、不能耐受或拒絕開顱切除手術(shù)，欲明確腫瘤性質(zhì)決定化療或放療方案者。

　?。?）需要病理學(xué)診斷或分級(jí)來指導(dǎo)擬行放化療及伽瑪?shù)兜戎委煹娘B內(nèi)病變者。

　?。?）腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死需做出鑒別診斷，以便下一步正確治療者。

　　（7）不適合切除顱內(nèi)腫瘤需要獲得病灶組織檢材，完成分子病理學(xué)診斷，制定靶向治療方案者。

　　2顱內(nèi)立體定向活檢術(shù)的禁忌證

　?。?）CT、MRI影像學(xué)檢查沒有可見的病變或異常；

　?。?）有嚴(yán)重貧血（血紅蛋白<70 g/L）、嚴(yán)重出血傾向、不能糾正的凝血功能障礙者；

　?。?）低位腦干、位于延頸髓內(nèi)彌散性病灶的患者或生命體征不穩(wěn)定者；

　　（4）疑為血管性病變或血供較其豐富病灶者（血管母細(xì)胞瘤、海綿狀血管瘤等），估計(jì)活檢易產(chǎn)生嚴(yán)重出血者；

　　（5）病變位于海綿竇內(nèi)或者顱底硬膜外病變（非嚴(yán)格禁忌）；

　　（6）手術(shù)區(qū)域頭皮彌漫感染者；

　?。?）嚴(yán)重惡病質(zhì)、嚴(yán)重高血壓未控制者、心、肺、肝、腎功能不全不能耐受手術(shù)者。

　　腦干、下丘腦腫瘤等因?yàn)槲恢秒U(xiǎn)要、功能重要治療而有較大不同，臨床中對(duì)此類患者單純行立體定向穿刺活檢手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)都比較高，目前針對(duì)此類腦干膠質(zhì)腫瘤患者,目前中國(guó)建議的咨詢步驟可參考如下：

腦干膠質(zhì)瘤咨詢指南

　　開顱開放活檢手術(shù)

　　開顱開放是一種傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方式，在全身麻醉下完全暴露病變區(qū)域并切除周圍正常組織以便更好地評(píng)估其性質(zhì)。與切除術(shù)一樣，開放活檢允許外科醫(yī)生嘗試盡可能多地切除腫瘤。開顱開放活檢比立體定向穿刺活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定。

　　提高立體定向顱內(nèi)病變活檢的陽性率

　　立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)需要獲取容積病變組織塊，才可確定病理性質(zhì)確定。當(dāng)標(biāo)本組織<1 mm3時(shí)，對(duì)于確定成分單一腫瘤（如星形細(xì)胞瘤），往往可以確診。但是，總體來說，對(duì)病理診斷確診是困難的，對(duì)于不均質(zhì)成分的病變（如神經(jīng)上皮組織細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞起源腫瘤、轉(zhuǎn)移癌等某些疾?。?，則容易誤診，為了提高顱內(nèi)病變活檢的陽性率，中國(guó)顱內(nèi)立體定向指南如下

　　【共識(shí)】

　　1.對(duì)于多發(fā)的或不均質(zhì)成分的病變，盡量借助多模態(tài)影像融合技術(shù)和神經(jīng)渲染軟件來輔助辨別靶點(diǎn)或多靶點(diǎn)取樣。

　　2.設(shè)計(jì)穿刺靶點(diǎn)路徑軌跡可與病變長(zhǎng)軸一致，沿穿刺道多靶點(diǎn)、多方向獲取病變組織標(biāo)本，取材應(yīng)包括病變交界區(qū)、周邊異常區(qū)、病變中心壞死區(qū)。

　　3.對(duì)于組織堅(jiān)韌的病變，穿刺手感有阻力時(shí)，可先使用探針穿刺到達(dá)預(yù)定靶點(diǎn)后再更換活檢針，避免盲目用鈍頭活檢針推移病變移位，必要時(shí)應(yīng)用螺旋活檢針。

　　4.術(shù)中冰凍病理檢查未做出確切診斷時(shí)，可考慮更換靶點(diǎn)（不同層次和不同方位），重新獲取病理標(biāo)本，直至確診為止。

　　5.囊性病變除留取囊壁外，抽取的囊液可選擇做脫落細(xì)胞學(xué)檢查或囊液成分檢驗(yàn)。

　　開顱開放手術(shù)應(yīng)用于各種腦部疾病和損傷的治療，是神經(jīng)外科治療的主要手段。從2000多年前的環(huán)鉆開顱術(shù)開始，經(jīng)過長(zhǎng)期不懈的研究改進(jìn)，100多年前開顱手術(shù)的死亡率仍高達(dá)50-80%，而目前神經(jīng)外科醫(yī)生幾乎已經(jīng)順利可以到達(dá)任何部位的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)處理病變。這不僅是由于外科技術(shù)操作的提高，而且也是近年來外科手術(shù)器械、新的技術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，止血方法日益完善，顯微外科技術(shù)的推廣應(yīng)用，麻醉方法及術(shù)中各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)等綜合措施進(jìn)步的結(jié)果。

　　然而開顱手術(shù)因?yàn)楦鞣N因素仍存在一些并發(fā)癥，一臺(tái)無損的腦瘤開顱手術(shù)與主刀醫(yī)生的技術(shù)和相關(guān)團(tuán)隊(duì)及器械的配合分不開。手術(shù)醫(yī)生在選擇手術(shù)入路時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮：嚴(yán)格保護(hù)正常解剖和功能結(jié)構(gòu)，同時(shí)需要盡可能地暴露病變部位，確保沒有手術(shù)死角。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)明確知道每一個(gè)手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，不應(yīng)該僅僅因?yàn)閷?duì)某一個(gè)入路的精通而干擾手術(shù)入路的選擇。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注重積累每一個(gè)手術(shù)入路及其改良入路的經(jīng)驗(yàn)。此外，術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)和術(shù)中操作應(yīng)盡可能地保護(hù)重要結(jié)構(gòu)不受損害，術(shù)中操作需謹(jǐn)慎、細(xì)致、盡可能地保護(hù)正常的神經(jīng)組織。

　　參考資料：

　　立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)中國(guó)專家共識(shí)；

　　腦干膠質(zhì)瘤咨詢指南　　

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• 更新時(shí)間：2024-05-21 11:33:03

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