顱底腫瘤患者常有發(fā)生溝通和吞咽障礙的風(fēng)險，因為它們靠近顱神經(jīng)，無論病變部位或病理如何。在過去的十年中，治療的重點(diǎn)已經(jīng)從不考慮功能影響的外科手術(shù)轉(zhuǎn)移到更加注重生活質(zhì)量的治療，以盡量減少顱神經(jīng)損傷和相關(guān)的溝通和吞咽障礙。因此，由多學(xué)科專家團(tuán)隊進(jìn)行多方位的評估是至關(guān)重要的，其中包括在顱底腫瘤患者的評估和管理方面具有豐富知識的語言病理學(xué)家。本章重點(diǎn)介紹吞咽困難、構(gòu)音困難和發(fā)音困難患者的評估和康復(fù)中的關(guān)鍵因素，這些因素的鑒別診斷仍然是顱底腫瘤患者成功康復(fù)的基石。

　　顱底腫瘤患者的言語和吞咽康復(fù)

　　11.1導(dǎo)言

　　無法正常交流和進(jìn)食是腦瘤較令人不安的兩個后果，往往直到出現(xiàn)這些癥狀才會被重視。溝通和吞咽都是復(fù)雜的過程，需要來自皮層、皮層下和腦干的傳出信號和來自包括咽、喉和口腔在內(nèi)的空氣消化道結(jié)構(gòu)的傳入信號之間高度特定的相互作用。顱底腫瘤，無論病變部位或病理，都使患者有發(fā)展各種溝通和/或吞咽缺陷的風(fēng)險。在過去的十年中，治療的重點(diǎn)已經(jīng)從不考慮功能影響的手術(shù)切除轉(zhuǎn)移到確保所選擇的治療將顱神經(jīng)損傷和隨后的損害降到較低。然而，任何直接或間接影響顱底結(jié)構(gòu)的治療，都會增加顱底神經(jīng)損傷的風(fēng)險，從而導(dǎo)致語言、吞咽和發(fā)聲障礙。

　　研究數(shù)據(jù)表明，9.8%接受顱底腫瘤手術(shù)切除的患者會有腦神經(jīng)損傷，其中29%至31%會出現(xiàn)術(shù)后吞咽障礙或吞咽困難；高達(dá)30%的人會出現(xiàn)影響言語產(chǎn)生或構(gòu)音障礙的缺陷；10%的人會遇到影響聲音質(zhì)量或發(fā)聲障礙的問題。重要的是要記住，盡管不太普遍，但一些患者在手術(shù)后也可能出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知功能惡化。因此，語言病理學(xué)家的早期術(shù)前咨詢是至關(guān)重要的，他們是顱底腫瘤患者管理方面的專家。數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)患者和家人收到關(guān)于疾病及其對生存和治療后生活質(zhì)量的影響的重要信息時，較佳恢復(fù)就變得容易了。此外，經(jīng)驗豐富的語言病理學(xué)家提供的關(guān)鍵信息已被證明有助于醫(yī)療團(tuán)隊為患者和家人做好準(zhǔn)備，以應(yīng)對治療對語言和吞咽功能的潛在延遲影響。因此，患有顱底腫瘤的患者及其家屬，應(yīng)該完全了解對功能的影響和治療后康復(fù)的關(guān)鍵需求。

　　主要內(nèi)容分為三個重點(diǎn)領(lǐng)域:(1)吞咽和交流的正常神經(jīng)生理學(xué)，(2)與顱底腫瘤相關(guān)的常見吞咽和交流障礙及其治療，以及(3)患有顱底腫瘤的患者的交流和吞咽障礙的評估和治療。下文先論述一部分。

　　11.2吞咽和交流的正常神經(jīng)生理學(xué)

　　11.2.1吞咽神經(jīng)生理學(xué)

　　吞咽是生物力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和行為事件的復(fù)雜相互作用，它們嚴(yán)格按照層次順序發(fā)生，依賴于完整的感覺意識和對進(jìn)食行為的基本認(rèn)知。歷史上，吞咽被認(rèn)為僅僅是腦干感覺和運(yùn)動整合功能，由腦橋和髓質(zhì)內(nèi)的網(wǎng)狀核協(xié)調(diào)。然而，正在進(jìn)行的功能性磁共振成像(fMRI)研究顯示，吞咽過程中廣泛的皮質(zhì)受累，較突出的活動中心位于外側(cè)中央前回和中央后回以及右側(cè)島葉。

　　口、咽、喉的感覺神經(jīng)一般由三叉神經(jīng)(顱神經(jīng)V)、舌咽神經(jīng)(顱神經(jīng)IX)和迷走神經(jīng)(顱神經(jīng)X)提供。這些神經(jīng)中的每一個都提供了重要的感覺信息，幫助開始和控制吞咽行為。盡管吞咽時肌肉活動的順序通常發(fā)生在咽部吞咽被觸發(fā)時，但感覺反饋可能會改變肌肉收縮的精確發(fā)生。吞咽運(yùn)動神經(jīng)支配主要通過顱神經(jīng)V、IX、X和XII介導(dǎo)。

　　表11.1總結(jié)了顱神經(jīng)損傷對生理、言語和吞咽癥狀的影響。許多用于吞咽康復(fù)的技術(shù)都依賴于這種感覺運(yùn)動的相互關(guān)系，利用感覺通路刺激運(yùn)動功能。

　　表1與每個腦神經(jīng)相關(guān)的言語和吞咽障礙

　　吞咽通常發(fā)生在四個階段：口準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期。這些階段的順序通常是可以評估的，盡管相對的時間取決于所吞食物的大小和質(zhì)地。吞咽在很大水平上被認(rèn)為是反射性的，因為只有口腔準(zhǔn)備階段和口腔階段是純粹自愿的?？谇粶?zhǔn)備階段開始吞咽的過程。在這個階段，咀嚼和操作之間的順暢協(xié)調(diào)和過渡將食物準(zhǔn)備和形成一個有粘性的、易于處理的食物團(tuán)，較終推進(jìn)后口咽。

　　吞咽的下一個階段，咽部階段，結(jié)合了自愿和非自愿控制，伴隨著吞咽反射的開始或“觸發(fā)”而發(fā)生。一般而言，前喉弓和舌根穿過下頜骨邊緣的點(diǎn)之間的區(qū)域被認(rèn)為是咽喉開始吞咽的關(guān)鍵位置。吞咽觸發(fā)主要依賴于顱神經(jīng)IX。在吞咽反射開始的同時，軟腭上升并收縮以關(guān)閉腭咽口，從而防止吞咽物的鼻腔反流。舌底與膨出的咽后壁接觸，幫助推動食物通過咽，舌骨和喉骨向上和向前移動，防止食物進(jìn)入氣道，從而引導(dǎo)食物團(tuán)后進(jìn)入頸食道。舌咽復(fù)合體的上升和前運(yùn)動對食管上括約肌或環(huán)咽肌的開口是必不可少的，它允許食物團(tuán)進(jìn)入頸段食道而不需要吸入。

　　11.2.2溝通神經(jīng)生理學(xué)

　　重要的是要記住，交流不僅僅是簡單地把聲音和音節(jié)發(fā)音成有意義的話語或講話。溝通開始于大腦皮層和下皮層，作為一種思想，然后在主導(dǎo)半球的帕里西爾維區(qū)(特別是布洛卡區(qū)和腦島)組織并轉(zhuǎn)化為語言。運(yùn)動程序或計劃通過腦神經(jīng)束從運(yùn)動前皮層轉(zhuǎn)移到運(yùn)動皮層的下部，腦神經(jīng)通過腦神經(jīng)束激活呼吸道、喉部和口腔肌肉以產(chǎn)生語言因此，對這些區(qū)域或區(qū)域的任何損害或傷害都將導(dǎo)致通信問題。

　　11.3常見吞咽障礙

　　與顱底腫瘤相關(guān)的吞咽障礙通常不是單一原因的結(jié)果;相反，它們是由腫瘤本身、手術(shù)切除、手術(shù)方法和/或用于治療疾病的輔助治療所造成的多重?fù)p害的頂點(diǎn)。一般來說，影響后顱底的腫瘤會導(dǎo)致更嚴(yán)重的吞咽功能障礙，因為對吞咽至關(guān)重要的顱神經(jīng)起源于這個區(qū)域。這些神經(jīng)損害的后果往往是災(zāi)難性的,和許多病人需要長期使用的胃造口術(shù)管營養(yǎng)和長期氣管切開術(shù),因為慢性愿望,較終會導(dǎo)致吸入性肺炎,一個頻繁和嚴(yán)重的問題在顱骨腫瘤病人基地。除了顱底腫瘤引起的功能性損傷外，顱底前部和中部還存在與腫瘤和治療相關(guān)的特異性吞咽障礙。

　　11.3.1前顱底

　　與前顱底腫瘤相關(guān)的吞咽障礙是由于解剖結(jié)構(gòu)改變而非顱神經(jīng)功能障礙引起的。手術(shù)暴露前顱底腫瘤可能需要切除在吞咽過程中提供重要結(jié)構(gòu)支撐的上頜骨或下頜骨等結(jié)構(gòu)。因此，功能缺陷通常發(fā)生在口腔準(zhǔn)備和/或吞咽的口腔階段。一般來說，前顱底腫瘤不影響咽階段的吞咽。

　　上頜骨裂開導(dǎo)致的唇感覺和運(yùn)動喪失通常會使患者無法保持唇密封，導(dǎo)致流口水和口腔食物流失。更廣泛的手術(shù)方法，如全上頜骨切除術(shù)，會導(dǎo)致腭部缺損，阻礙口腔運(yùn)輸、舌運(yùn)動和接觸，通常導(dǎo)致腭咽閉合不全和鼻返流。前顱底腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)治療的較新進(jìn)展表明，言語和吞咽效果有所好轉(zhuǎn)，因為它們創(chuàng)傷較小，因此對吞咽關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的損傷較少。因此，與前路開顱術(shù)相比，這種手術(shù)方式導(dǎo)致的下顱神經(jīng)損傷較少（0%比23.5%，p?= ?分別為0.04）。

　　11.3.2中顱底

　　與前顱底腫瘤一樣，中顱底腫瘤更容易影響吞咽的口腔準(zhǔn)備期和口腔期，而不是咽期。中顱底損傷可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)顱神經(jīng)V和/或VII受損，這兩種神經(jīng)控制張嘴和咀嚼的能力，以及保持面部色調(diào)和對稱的能力。數(shù)據(jù)顯示41%的患者在橋小腦角(CPA)手術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)麻痹。一般來說，患者能夠彌補(bǔ)單側(cè)損傷，但當(dāng)患者經(jīng)歷面神經(jīng)受損傷時，患者調(diào)查報告稱生活質(zhì)量較低，包括將飲食描述為具有挑戰(zhàn)性，是在社交環(huán)境中。

　　11.3.3后顱底

　　雖然前顱底和中顱底腫瘤會導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽困難，阻礙口腔攝取的速度、充足和效率，但患者通?？梢詮浹a(bǔ)這些缺陷。然而，影響后顱底的腫瘤通常會導(dǎo)致更嚴(yán)重的缺陷，并對吞咽功能的康復(fù)提出更大的挑戰(zhàn)，因為它影響了吞咽的不自主咽相。后顱窩手術(shù)后有吞咽困難的患者占29%，其中吸入者占41.1%。

　　在大多數(shù)情況下，顱神經(jīng)IX和X的損傷是同時發(fā)生的，因為這兩條神經(jīng)都是從顱底通過頸靜脈孔出來的。研究人員發(fā)現(xiàn)，181名在CPA手術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)迷走神經(jīng)麻痹的患者中，有近一半同時出現(xiàn)咽部麻痹。當(dāng)顱神經(jīng)IX發(fā)生損傷時，咽部吞咽反射、咽部收縮、腭咽功能普遍受到影響。隨后，患者可能出現(xiàn)吞咽反射延遲甚至消失，導(dǎo)致誤吸、食物在咽部淤積和鼻反流迷走神經(jīng)的損傷通常會導(dǎo)致更嚴(yán)重的吞咽障礙，因為該神經(jīng)負(fù)責(zé)一些與咽觸發(fā)吞咽共同工作的生理活動。高度迷走神經(jīng)損傷，特別是與顱底手術(shù)相關(guān)的損傷，會導(dǎo)致較嚴(yán)重的問題，因為它們影響神經(jīng)的全部三個分支——咽部、喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)——因此會影響發(fā)聲和吞咽?；颊呖赡苄枰?dú)夤茉炜诠?，因為氣道受損，聲帶癱瘓時需要聲帶內(nèi)側(cè)化(10-29%)，以恢復(fù)發(fā)聲和合適的咳嗽。在較嚴(yán)重的病例中，有5 - 66%的患者放置了腸內(nèi)喂食管。此外，由于顱底手術(shù)的發(fā)病率，患者往往需要較長的住院時間，這降低了情緒健康和生活質(zhì)量。

　　由于喉部感覺減弱，咽部收縮受損，或氣道關(guān)閉減弱，迷走神經(jīng)任何水平的損傷都可能導(dǎo)致吸入性。臨床上，迷走神經(jīng)喉上支和喉返支對保護(hù)聲門氣道較重要，而咽支則通過支配咽縮肌組織來確保充分的咽收縮。喉上神經(jīng)損傷可使患者失去抽吸的感覺，使他們默不作聲，沒有咳嗽或任何意識跡象，將食物或液體吸入氣管。喉返神經(jīng)損傷通常導(dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)真聲帶麻痹或癱瘓，視損傷程度而定，從而損害聲門瓣對吸氣的反應(yīng)。臨床醫(yī)生應(yīng)該被告知迷走神經(jīng)損傷的患者有很高的吸入風(fēng)險，據(jù)報道高達(dá)67%的發(fā)生率。重要的是要記住，在這一人群中，患者反應(yīng)的缺乏不應(yīng)等同于順利吞咽，他們的成員在沉默吸入的。

　　口咽吞咽中較重要的顱神經(jīng)之一是顱神經(jīng)XII，即舌下神經(jīng)，它支配舌肌。任何對舌下神經(jīng)的損傷，無論是單側(cè)還是雙側(cè)，都會影響舌的運(yùn)動，而舌的運(yùn)動對食物從口腔前部到咽部的操作和運(yùn)輸至關(guān)重要。舌下神經(jīng)損傷的患者在吞咽的口腔階段很難維持粘連的食物團(tuán)，導(dǎo)致吞咽后的口腔殘留物。更重要的是，舌底回縮到咽后壁有助于推動食物通過咽。如果這種運(yùn)動受到損害，那么大量的食物就會聚集在小葉內(nèi)，使吞咽困難和效率低下，因此患者可能會花費(fèi)過多的努力，而獲得的營養(yǎng)很少。此外，這些患者仍然存在誤吸的風(fēng)險，因為吞咽后留在咽內(nèi)的食物在測試時很容易落入氣道。

　　由于手術(shù)損傷下顱神經(jīng)而引起的誤吸和吞咽困難是顱底腫瘤切除術(shù)較危險的并發(fā)癥。另外，腫瘤逐漸進(jìn)展的患者通常表現(xiàn)出較好的吞咽缺陷補(bǔ)償潛力，而急性損傷的患者往往有更嚴(yán)重的問題，因為他們沒有時間來調(diào)整他們的吞咽問題。有顱神經(jīng)功能障礙的患者應(yīng)轉(zhuǎn)介語言病理學(xué)家進(jìn)行吞咽困難的基線評估，以維持口腔營養(yǎng)和減少并發(fā)癥。

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• 更新時間：2021-08-24 10:35:03

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