兒童脊髓手術(shù)的體位通常采用俯臥位。對于頸髓和頸胸段腫瘤,為了確定頭部能處于正中位而不旋轉(zhuǎn),通常需要使用Sugita頭架或 Mayfield頭架。對于6歲以下的兒童,我們更傾向于使用6釘?shù)?Sugita頭架,馬鞍形頭托因無法確定頭處于正中位應(yīng)盡量避免使用。

　　利用Midas磨鉆完成椎板切除術(shù)或骨成形椎板切開術(shù)(對于無手術(shù)史的腫瘤患者),手術(shù)暴露的范圍應(yīng)該包括腫瘤的實質(zhì)性成分,對于兩端的囊腫則無需暴露,由于囊壁由非腫瘤性膠質(zhì)組織構(gòu)成,因此腫瘤切除后囊液會相應(yīng)消失。

　　術(shù)中超聲檢查可以顯露腫瘤的范圍以及與骨切除的關(guān)系,脊髓可以從二維的角度進行觀察,包括矢狀和軸位切面。髓內(nèi)星形細胞瘤和神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤具有與脊髓類似的回聲特點，這些腫瘤會造成脊髓的彌漫性增粗,腫瘤內(nèi)的囊變能夠輕易地分辨。與之不同,室管膜瘤顯示為增強的回聲,因此容易與脊髓區(qū)分開,通常它們見于脊髓的中央。如果骨切除的范圍不夠,在切開硬膜前應(yīng)該將椎板切除的范圍進一步擴大。

　　在中線上將硬膜切開,通常脊髓有明顯的腫脹,有時甚至發(fā)生扭曲或旋轉(zhuǎn)。脊髓的非對稱性擴張和旋轉(zhuǎn)會造成中線辨別困難,然而正確的定位后正中縫重要,因為多數(shù)腫瘤的切除需經(jīng)此入路,對于脊髓嚴重不對稱性擴張的腫瘤有時也可以通過脊髓的后根區(qū)進人髓內(nèi)。

　　通常在切開脊髓背面數(shù)毫米后即可見到腫瘤,利用接觸式激光可以完成脊髓切開過程,并將對神經(jīng)組織的損傷降低到較小。顯微鏡下每種髓內(nèi)腫瘤具有不同的外觀特點,可以通過顏色和質(zhì)地將它們區(qū)分開。

　　室管膜瘤通常為紅色和暗灰色,與脊髓組織之間有明確的分界。分界面可以利用剝離子或接觸式激光的刀片狀探頭分離開，辨認腫瘤的下較,逐漸向上游離腫瘤與脊髓的分界面室管膜瘤的腹側(cè)面通常與脊髓的前正中縫粘連,因為腫瘤的主要血供來自于脊髓前動脈,因此保留脊髓前動脈重要。多數(shù)室管膜瘤可以完整地切除。

　　實性星形細胞瘤或神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤呈灰黃色、玻璃樣,手術(shù)切除時應(yīng)先從腫瘤中心開始,直到通過顏色的變化和組織的連續(xù)性辨認出腫瘤和脊髓的界面。少數(shù)情況下,確實存在腫瘤與正常脊髓之間的分界面,如果強行確定這一界面可能導(dǎo)致脊髓組織的損傷。

　　星形細胞瘤的切除不是從腫瘤的兩較開始,而是從中段開始進行,因為腫瘤兩較的腫瘤組織數(shù)量較少,若先切除可能損傷正常組織。術(shù)中超聲的應(yīng)用可以協(xié)助確定腫瘤切除的程度,殘余的腫瘤碎片可用接觸式激光切除。

　　囊性腫瘤的切除應(yīng)先從囊與腫瘤的連接處開始,通常在包裹腫瘤實質(zhì)和囊腫的囊壁上存在腫瘤組織,囊壁前方存在腫瘤組織的情況不多見。一旦辨認出囊璧與腫瘤的連接處,應(yīng)該開放囊壁,然后確定腫瘤實質(zhì)性部分的位置。

　　髓內(nèi)脂肪瘤的切除方式與膠質(zhì)細胞腫瘤完全不同。盡管脂肪瘤與周圍的脊髓組織界限清楚,但它們與正常的脊髓之間粘連緊密。因此不可能在確定神經(jīng)功能完整的同時完全切除腫瘤,接觸式激光對于減少腫瘤的體積必要,可以在不損傷脊髓的情況下使脂肪組織霧化腫瘤的內(nèi)減壓可以減輕患者的疼痛,但對于其他神經(jīng)功能缺失難以好轉(zhuǎn),一般手術(shù)后腫瘤不再繼續(xù)生長。

　　腫瘤切除后應(yīng)該用溫鹽水反復(fù)沖洗和氧化微纖維膠原( Avitene)止血,硬膜應(yīng)該嚴密不滲水縫合。如果采取的是骨成形椎板切開,應(yīng)該用不可吸收縫線縫合固定各節(jié)段的椎板。硬膜的縫合應(yīng)該確定腦脊液不滲漏,肌肉和筋膜的縫合應(yīng)該沒有張力,皮下引流僅在二次手術(shù)時放置,然后皮膚按照數(shù)層進行縫合:一層皮下深筋膜、一層淺筋膜和皮膚本身。對于二次手術(shù)的患者建議臥床2天,曾有手術(shù)史和接受過放療的兒童更容易發(fā)生切口裂開和腦脊液漏。

　　相關(guān)資料信息來源：Youmans Neurological Surgery. 

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• 更新時間：2021-03-04 15:03:28

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