1724年7月31日，300年前，德國外科醫(yī)生及解剖學(xué)家Johann Friedrich Meckel(the Elder)出生。他是一個描述Meckel’s腔的人。

Johann Friedrich Meckel，the Elder

(1724.07.31-1774.09.18)

　　1748年，Meckel完成了他的“五對腦神經(jīng)醫(yī)學(xué)生理學(xué)博士論文”(Dissertatio staruralis Medica Antopico Physiologica de Quinto Pare Nervorum Cerebrium)。Meckel分4個部分對三叉神經(jīng)的歷史文獻(xiàn)、分類、起源以及3個分支進(jìn)行了探討，并引用了多位解剖學(xué)家對三叉神經(jīng)的描述。文中，Meckel對顱后窩突入顱中窩后內(nèi)側(cè)形成且包含神經(jīng)的硬腦膜陷窩進(jìn)行了描述，并附圖加強(qiáng)了這一解剖細(xì)節(jié)的特征體現(xiàn)——這就是后來人們熟知的“Meckel’s腔”。Johann Friedrich Meckel the Younger(1781–1833.Meckel the Elder的孫子，是梅克爾憩室的發(fā)現(xiàn)者。

　　一、Meckel's腔：中顱窩通往后顱窩的大門

　　Meckel’s腔，又稱三叉神經(jīng)腔，是位于顱中窩的含有腦脊液的硬腦膜囊，是較大的顱神經(jīng)三叉神經(jīng)(CN V)的關(guān)鍵管道，其開口寬4×9毫米,長15毫米。Meckel’s腔位于蝶骨兩側(cè)海綿竇的后外側(cè)。Meckel’s腔內(nèi)神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)是海綿竇后部的頸內(nèi)動脈。下段是三叉神經(jīng)的運動根和巖顳骨的巖尖，頸內(nèi)動脈穿過頸動脈管。Meckel’s腔的入口(三叉孔)位于上巖竇和下巖竇之間。簡單來說，可以把Meckel’s腔理解為一個口袋。

　　Meckel’s腔形狀像一個指向前上內(nèi)末端開口的三指手套。手套掌端位于巖尖三叉神經(jīng)切跡，其內(nèi)包含三叉神經(jīng)半月節(jié)。而手指部分則從上至下包含節(jié)后三叉神經(jīng)纖維：眼支(V1)，上頜支 (V2) ，下頜支 (V3)，并支配面部感覺和咀嚼功能。手套的袖口或洞穴的入口即三叉神經(jīng)孔，位于巖竇上下之間，含有三叉神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜鞘及腦脊液。

　　梅克爾腔隱窩內(nèi)側(cè)走行頸內(nèi)動脈海綿前段，前方為海綿竇，括海綿竇側(cè)壁本身的硬膜鞘內(nèi)走行三叉神經(jīng)(CN 5)分支V1和V2、動眼神經(jīng)(CN 3)和滑車神經(jīng)(CN 4)。三叉神經(jīng)V1分支通過眶上裂與動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)一同出顱，并接收來自眼睛、眼眶和前額的感覺輸入。三叉神經(jīng)V2通過圓孔出顱，并接收來自上頜骨、腭部、上唇、臉頰、鼻腔、鼻子和鼻咽的感覺神經(jīng)輸入。三叉神經(jīng)V3通過卵圓孔從Meckel’s腔和海綿竇之間向下出顱，接收下巴、下唇、口底、舌頭、頭皮和腦膜的感覺纖維輸入，負(fù)責(zé)咀嚼肌(咬肌、內(nèi)側(cè)翼、外側(cè)翼、顳肌)、腭帆張肌和鼓肌張肌運動功能。

　　二、Meckel's腔常見腫瘤性病變

　　原發(fā)于Meckel腔的腫瘤少見，多為三叉神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤;侵犯Meckel腔及鄰近結(jié)構(gòu)的病變常以三叉神經(jīng)癥狀多見。

　　1、三叉神經(jīng)鞘瘤：通常發(fā)生于Meckel腔內(nèi)的三叉神經(jīng)節(jié)或后顱窩的三叉神經(jīng)根，CT顯示腫瘤有不同密度，常伴有巖骨、顱底骨的骨質(zhì)吸收和損害，巖錐縮短，Meckel腔擴(kuò)大，患側(cè)咀嚼肌萎縮，腫瘤內(nèi)常發(fā)生微小出血、囊變等改變，增強(qiáng)后能明確病變范圍;MRI表現(xiàn)：腫瘤沿三叉神經(jīng)走行生長，?？缭街小⒑箫B窩，多呈啞鈴狀，多呈T1WI低或等低信號T2WI高信號，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，三叉神經(jīng)根部增粗，與腫瘤主體相連續(xù)，常伴巖骨、顱底骨的骨質(zhì)吸收和損害，Meckel腔擴(kuò)大，咀嚼肌萎縮等，當(dāng)病變?yōu)殡p分隔或合并卵圓孔擴(kuò)大時，具有特征性。

　　2、腦膜瘤：原發(fā)于蛛網(wǎng)膜、鞍旁的腦膜瘤可位于硬膜內(nèi)或硬膜外，表現(xiàn)為早期增強(qiáng)病灶，外側(cè)緣平直(硬膜的腦膜層移位)，隨著腫瘤的增大向外側(cè)凸出，合并海綿竇頸內(nèi)動脈瘤時，Meckel腔常無異常改變，但Meckel腔和海綿竇常同時被腦膜瘤累及使Meckel腔閉塞。

　　Meckel腔腦膜瘤是巖斜區(qū)腦膜瘤的一種不同類型，Meckel’s腔(Meckel cave，MC)為顱中窩中后部的硬腦膜陷窩，空間狹小、位置深在、結(jié)構(gòu)復(fù)雜。這類腫瘤位置毗鄰腦干、Ⅲ～Ⅷ顱神經(jīng)等，臨床上有其不同性，被認(rèn)為是神經(jīng)外科較棘手的疾病之一。

　　三、Meckel's腔腫瘤如何治療?

　　Meckel腔腦膜瘤如切除完全可獲長期性治愈，手術(shù)是治療MC腦膜瘤的優(yōu)選方法。但由于累及海綿竇和Meckel's腔的腦膜瘤，侵襲周圍神經(jīng)血管和垂體等結(jié)構(gòu)，對手術(shù)切除范圍和術(shù)后放療等治療方法存在爭議。

　　因此，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)給予患者制定個體化較佳手術(shù)入路選擇，充分暴露腫瘤及周圍重要結(jié)構(gòu)，減輕腦組織牽拉，避免損傷周圍神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙，在獲得腫瘤高切除率的同時實現(xiàn)提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，是目前治療的難點。

　　四、"內(nèi)鏡+顯微鏡“雙鏡聯(lián)合手術(shù)，順利全切復(fù)發(fā)Meckel’s腔腦膜瘤

　　患者術(shù)前情況

　　嗅不到花香、聞不到美食、看不清美景——對于天性浪漫的法國人，這是致命的打擊，53歲的法國男性Leo就曾遭受過樣的不幸。2012年Leoc出現(xiàn)了嗅覺及視覺感覺減退，原本熱愛美食的Leo發(fā)現(xiàn)自己的鼻子好像不靈了，原本以為是上了年紀(jì)，然而緊接而來的視力下降引起了Leo的警惕，他趕緊就醫(yī)檢查。

　　核磁檢查出右側(cè)Meckel’s腔腦膜瘤，為了盡快擺脫腦膜瘤，Leo在醫(yī)生的建議下進(jìn)行了一開始手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示為WHO 2級。然后，誰能想到7年過后，腦膜瘤再次卷土重來，竟然再次出現(xiàn)嚴(yán)重的V1(嗅神經(jīng))、V2(視神經(jīng))和V3(動眼神經(jīng))感覺減退和疼痛，癥狀比一開始手術(shù)前還要嚴(yán)重。復(fù)查結(jié)果提示磁共振成像(MRI)顯示腫瘤大面積復(fù)發(fā)，延伸至海綿竇(CS)、后顱窩(PF)、蝶竇(SS)、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF)。

　　▼再次復(fù)發(fā)術(shù)前影像

　　手術(shù)術(shù)者

　　需再次手術(shù)，Leo明確。然而這次復(fù)發(fā)后，腫瘤位置范圍更廣，涉及到多個重要腦組織，手術(shù)難度大。有了一開始手術(shù)的經(jīng)驗，Leo深知主刀醫(yī)生的重要性，盡可能得順利全切腫瘤，為自己爭取到更好的術(shù)后生活質(zhì)量。于是Leo找到了國際顱底手術(shù)教授——法國福洛里希教授，他擅長處理復(fù)雜的顱底腫瘤。

　　手術(shù)計劃(體位、入路等)

　　福教授在了解了Leo的具體病史情況及目前腫瘤情況后，制定了詳細(xì)的手術(shù)計劃。手術(shù)中福教授通過手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡的實時恰當(dāng)互補(bǔ)，能使得術(shù)區(qū)得到更好地暴露，減少患者神經(jīng)損傷、增加腫瘤切除率。

　　解讀的擴(kuò)大翼點入路與中窩鉆孔和內(nèi)鏡輔助技術(shù):入路選擇要點如下

　　1、先前的右側(cè)額顳開顱手術(shù)

　　2、打開眶上裂并移除眶側(cè)壁

　　3、海綿竇側(cè)壁剝離

　　4、前內(nèi)側(cè)(V1-v2)和前外側(cè)(v2-v3)三角形鉆孔

　　5、翼腭部和顳下窩暴露

　　6、蝶竇開放

　　7、顯微鏡和內(nèi)窺鏡輔助腫瘤切除術(shù)

　　手術(shù)體位選擇了仰臥位，右肩抬高;頭部傾斜并轉(zhuǎn)動45度，稍微伸展。在一開始手術(shù)的右側(cè)額顳皮膚切口處選擇了本次手術(shù)的切口。

　　手術(shù)順利完成，根據(jù)術(shù)前術(shù)后影像對比，患者腫瘤得到完全切除。

(A)術(shù)前軸向t1加權(quán)釓增強(qiáng)磁共振成像(MRI)顯示腦膜瘤延伸至后顱窩(PF)、海綿竇(CS)、眼眶和蝶竇(SS)。(B)腫瘤延伸至中窩、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF)。(D, E)術(shù)后軸向t1加權(quán)釓增強(qiáng)MRI顯示腫瘤完全切除。

(C)術(shù)前軸向計算機(jī)斷層掃描(CT)顯示更大的蝶翼侵蝕和SS受累。(F)術(shù)后軸位CT掃描顯示用于閉合的脂肪移植物。

　　術(shù)后情況：術(shù)后患者的角膜炎在10天內(nèi)消退，國際衛(wèi)生組織II級腦膜瘤(已確診)，V3感覺減退在2個月后得到好轉(zhuǎn)。

　　參考資料：

　　Ajay Malhotra, etc.Neuroimaging of Meckel’s cave in normal and disease conditions.Insights Imaging. 2018 Aug; 9(4): 499–510.Published online 2018 Apr 18. doi: 10.1007/s13244-018-0604-7

　　2. 神外歷史上的今天|紀(jì)念Meckel’s腔背后的世紀(jì)解剖學(xué)家.神外資訊

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