神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)適應(yīng)了神經(jīng)外科發(fā)展的需要。自20世紀(jì)80年代末期以來(lái),在多種神經(jīng)外科疾病的治療中,內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷拓寬。較初,顱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)主要適用于非交通性腦積水。但是,隨著使用經(jīng)驗(yàn)的積累和內(nèi)鏡設(shè)備的不斷完善,目前可以使用內(nèi)鏡技術(shù)治療多種囊性或?qū)嵸|(zhì)性病變。

　　腦室內(nèi)腫瘤是內(nèi)鏡手術(shù)治療較為理想的適應(yīng)證。主要由于病變定位在充滿(mǎn)腦脊液的腦室腔內(nèi),為手術(shù)提供了一個(gè)清晰的視野,在此視野中,可以較好的觀(guān)察腦室內(nèi)腫瘤。腦室內(nèi)腫瘤通常會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路的梗阻和腦室擴(kuò)大,腦室的擴(kuò)大為引入內(nèi)鏡裝置及內(nèi)鏡手術(shù)操作提供了足夠的空間。但腦室的膨大對(duì)于使用內(nèi)鏡技術(shù)來(lái)說(shuō)并不是必備的條件。在計(jì)算機(jī)化的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的輔助下,可以高度精確的將內(nèi)鏡插入很小的孔。我們應(yīng)感謝內(nèi)鏡止血技術(shù)的進(jìn)一步完善,包括雙較電凝和適宜的激光設(shè)備的進(jìn)步,使具有豐富血運(yùn)的腫瘤也能夠應(yīng)用內(nèi)鏡全部切除。

　　內(nèi)鏡切除三腦室腫瘤

　　三腦室腫瘤的顯露和切除均是較為困難的。文獻(xiàn)提到可以使用多種手術(shù)入路切除腫瘤:包括經(jīng)蝶、經(jīng)側(cè)腦室前、后部、經(jīng)肼胝體前、后部、額下、額顳入路、枕部經(jīng)小腦幕入路、幕下小腦上入路。分開(kāi)穹窿柱的前部,分離丘紋靜脈，在穹窿間的中線(xiàn)處分開(kāi)三腦室頂或經(jīng)脈絡(luò)膜下進(jìn)入三腦室。手術(shù)入路取決于術(shù)者的選擇和腫瘤的定位。當(dāng)在三腦室內(nèi)操作時(shí),腦牽拉的程度應(yīng)減少到較小,避免損傷重要結(jié)構(gòu),諸如丘腦、穹窿、靜脈、下丘腦。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的引入,則不必牽拉腦組織,無(wú)框架計(jì)算機(jī)神經(jīng)導(dǎo)航輔助可以精確定位入顱點(diǎn)和手術(shù)路徑,沿著此路徑,內(nèi)鏡可以直線(xiàn)通過(guò)室間孔到達(dá)靶點(diǎn),而不損傷周?chē)哪X組織。神經(jīng)導(dǎo)航已被證實(shí)有助于切除三室后部腫瘤。

　　起源于三室的腫瘤包括星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、表皮樣囊腫、膠樣囊腫、顱咽管瘤、垂體腺瘤、髓母細(xì)胞瘤和膠質(zhì)瘤。在松果體區(qū)可能發(fā)生生殖細(xì)胞瘤、非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞性腫瘤、松果體細(xì)胞瘤、松果體母細(xì)胞瘤和松果體囊腫。

　　患者仰臥位,頭部稍屈曲。三腦室腫瘤不考慮其定位的前后,可以通過(guò)經(jīng)皮質(zhì)、經(jīng)側(cè)腦室、經(jīng)穹窿入路抵達(dá),這些入路是解剖標(biāo)志清楚的標(biāo)準(zhǔn)腦室內(nèi)鏡入路。若腫瘤位于三腦室前部,則入顱點(diǎn)位于冠狀縫。腫瘤位于三腦室后部,應(yīng)靠前鉆孔,達(dá)到直通過(guò)室間孔的目的。對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)來(lái)說(shuō),我們不使用幕下經(jīng)小腦上入路。顯微外科手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤時(shí),我們喜歡應(yīng)用幕下經(jīng)小腦上入路。增厚的蛛網(wǎng)膜經(jīng)常覆蓋松果體區(qū),并且妨礙腫瘤的精確定位顯微外科分離增厚的蛛網(wǎng)膜顯然比內(nèi)鏡下分離要容易。較后,在引入內(nèi)鏡時(shí)容易損傷小腦表面橋靜脈和深部切跡靜脈,需分離、電凝這些靜脈。因此嚴(yán)格地講,在幕下小腦上入路應(yīng)用內(nèi)鏡是很不方便的,可能存在相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)。更好的選擇是內(nèi)鏡輔助下的顯微外科人路,這也是 Perneczky所倡導(dǎo)的。

　　三腦室腫瘤的切除需要按照原來(lái)提到的原則進(jìn)行。通過(guò) Monro孔插入操作鞘時(shí),應(yīng)注意避免損傷穹窿和鄰近的靜脈。小心傾斜位于室間孔處的內(nèi)鏡鞘特別當(dāng) Monro孔較小的時(shí)。囊性病變,首先穿刺并吸除內(nèi)容物,囊腫的塌陷可促進(jìn)其與鄰近腦組織的分離。電凝腫瘤包膜血管。包膜的殘留部分緊密的粘連于腦室頂,應(yīng)電凝而不是切除,推拉可能導(dǎo)致嚴(yán)重的靜脈出血。腫瘤切除后,應(yīng)確定腦脊液循環(huán)通路通暢。首先應(yīng)檢查導(dǎo)水管入口處,確保無(wú)殘余腫瘤的阻塞。若腫瘤切除不完全或殘余腫瘤組織進(jìn)行性生長(zhǎng),可能在不久的將來(lái)再次阻塞腦脊液通路,此時(shí)應(yīng)放入支架。對(duì)三腦室后部腫瘤來(lái)說(shuō),諸如松果體區(qū),在三、四腦室之間放置一個(gè)短的支架,將足以維持腦脊液循環(huán)。但是,若腫瘤位于三室入口處,阻塞室間孔和導(dǎo)水管,則支架應(yīng)延伸到側(cè)腦室和四腦室。單側(cè)室間孔的阻塞可通過(guò)在透明隔上造瘺來(lái)處理(透明隔造瘺)。有時(shí)放置支架和透明隔造瘺術(shù)對(duì)于保持腦脊液的循環(huán)通路是必要的。

　　在立體定向MRI或CT導(dǎo)航下進(jìn)行腫瘤活檢,可以順利可靠的獲取腫瘤標(biāo)本。但立體定向?qū)ξ挥谑议g孔附近腫瘤的穿刺,可導(dǎo)致穹窿和靜脈的損傷。松果體區(qū)腫瘤的立體定向活檢,有損傷大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈的危險(xiǎn),內(nèi)鏡活檢與立體定向活檢相比具有以下優(yōu)點(diǎn):一,可以觀(guān)察病變?？梢栽缙谡J(rèn)識(shí)到參考坐標(biāo)的變化。二，可直視下實(shí)施手術(shù)操作,因此可以較好的控制手術(shù),觀(guān)察到出血即可迅速止血。特別對(duì)于松果體區(qū)病變,我們認(rèn)為內(nèi)鏡技術(shù)是比較好的活檢取材方法。盡管有大宗的病例報(bào)道立體定向活檢技術(shù)是順利和可靠的,但我們認(rèn)為,畢竟這是一種盲目的取材方法,我們喜歡在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行探察和活檢。通過(guò)一個(gè)顱骨鉆孔,在導(dǎo)水管放置支架或行三腦室造痿以恢復(fù)阻塞的腦脊液通路。因此,內(nèi)鏡在獲取組織學(xué)標(biāo)本的同時(shí),也可好轉(zhuǎn)阻塞的腦脊液通路。明確組織學(xué)結(jié)果后,則可以開(kāi)始進(jìn)一步的治療,如顯微外科手術(shù)、放療、化療或放射外科治療。

　　總結(jié)

　　就我們目前的經(jīng)驗(yàn)而言,內(nèi)鏡處理腦室內(nèi)腫瘤是合適和順利的。全部患者的梗阻性腦積水癥狀得到減輕。安放的全部支架是牢固的,未觀(guān)察到移位,完全避免了分流。只有2例患者需放棄使用內(nèi)鏡技術(shù),而采用顯微外科技術(shù)。除了1例丘腦腫瘤外,全部的腫瘤均進(jìn)行了病理學(xué)診斷。

　　與顯微外科技術(shù)相比,神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以取得同樣的效果,甚至某些方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),使得顯微外科技術(shù)的適用范圍相應(yīng)減少。內(nèi)鏡技術(shù)適于完全切除囊性或?qū)嵭缘哪X室內(nèi)腫瘤。內(nèi)鏡手術(shù)可避免開(kāi)顱,對(duì)腦組織的牽拉程度達(dá)較小。另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以迅速、直接的接近病變。將內(nèi)鏡技術(shù)與無(wú)框架的神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合,可好轉(zhuǎn)手術(shù)入路的精確性。在操作時(shí)間上,內(nèi)鏡手術(shù)通常要短于類(lèi)似的顯微外科手術(shù)。但術(shù)者需注意到內(nèi)鏡手術(shù)的潛在并發(fā)癥,應(yīng)在術(shù)前作好切改用顯微外科技術(shù)的準(zhǔn)備,以應(yīng)付萬(wàn)一出現(xiàn)并發(fā)癥或使用內(nèi)鏡技術(shù)不能合適切除腫瘤情況的發(fā)生。

　　INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的專(zhuān)家成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)主席Sebastien Froelich教授是國(guó)際神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專(zhuān)家，他對(duì)于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴(kuò)大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。

　　相關(guān)資料來(lái)源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques

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