膽脂瘤還是三叉神經(jīng)痛？
發(fā)布時(shí)間：2022-05-20 20:44:15 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：
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本文出自INC國際神經(jīng)外科，歡迎交流，其他任何公眾號(hào)或網(wǎng)站轉(zhuǎn)載，請(qǐng)?jiān)谖氖鬃⒚鳎簛碓从贗NC國際神經(jīng)外科。 今年45歲的張先生正值中年，可是在人生較的時(shí)候張先生卻遭受了十五年的折磨，這還得從他臉部的疼痛開始說起：
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本文出自INC國際神經(jīng)外科，歡迎交流，其他任何公眾號(hào)或網(wǎng)站轉(zhuǎn)載，請(qǐng)?jiān)谖氖鬃⒚鳎簛碓从贗NC國際神經(jīng)外科。
今年45歲的張先生正值中年，可是在人生較的時(shí)候張先生卻遭受了十五年的折磨，這還得從他臉部的疼痛開始說起：十五年前張先生右側(cè)面部一直飽受電擊一樣的劇烈疼痛，平時(shí)吃飯、刷牙、冷熱刺激時(shí)，經(jīng)常誘發(fā)疼痛，發(fā)作時(shí)不斷做咀嚼動(dòng)作，疼痛難忍。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右側(cè)三叉神經(jīng)痛，經(jīng)口服卡馬西平藥物、局部熏蒸、打封閉針等治療，均不能控制病情發(fā)作。無奈之下，張先生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)三叉神經(jīng)撕脫術(shù)+左側(cè)舌背腫物切除術(shù)”，術(shù)后疼痛不但沒有減輕，還喪失了味覺，隨后又加量藥物治療，結(jié)果疼痛程度較前加重，面部又反復(fù)抽搐，時(shí)時(shí)右側(cè)面部燒灼感，讓張先生痛不欲生。
在三叉神經(jīng)痛病人中，橋小腦角占位占同期病例10.4%，常見膽脂瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤和脂肪瘤，以橋小腦角膽脂瘤較常見，一般占同期病例3.7%～7.4%。
三叉神經(jīng)痛型橋小腦角膽脂瘤的臨床表現(xiàn)以三叉神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀或主要癥狀，常累及多個(gè)分支，多數(shù)病例（24/34）呈典型三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)，如突發(fā)短暫劇痛，反復(fù)發(fā)作，存在明顯扳機(jī)點(diǎn)，單純根據(jù)臨床癥狀，與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛難以區(qū)別。
三叉神經(jīng)痛型橋小腦角膽脂瘤癥狀有哪些？
少數(shù)病例表現(xiàn)為不典型三叉神經(jīng)痛癥狀，每次疼痛發(fā)作時(shí)間較長，如慢性鈍痛基礎(chǔ)上伴短暫銳痛，無典型扳機(jī)點(diǎn)，因占位累及范圍大小不同，后期可伴發(fā)頭痛、面部麻木、耳鳴、聽力下降或眨眼反射異常，少數(shù)病例出現(xiàn)面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等。但這些癥狀在門診就診較易被忽略，所以目前認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和橋小腦角膽脂瘤引發(fā)的癥狀性三叉神經(jīng)痛，在癥狀方面較難區(qū)別。
三叉神經(jīng)痛型橋小腦角膽脂瘤的早期診斷
膽脂瘤導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，在臨床表現(xiàn)方面常難以區(qū)別，而膽脂瘤因其內(nèi)容物的特點(diǎn)，在頭部MRI掃描有特征性表現(xiàn)，為早期診斷提供可靠手段。早期診斷主要取決于接診醫(yī)生的診斷意識(shí)，及早行頭部MRI檢查，是DWI相掃描。及早手術(shù)亦可避免因腫瘤體大后，導(dǎo)致手術(shù)困難，并發(fā)癥增多。
在MRI掃描中，膽脂瘤信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液相似，T1相多為等信號(hào)或低信號(hào)，T2相為高信號(hào)，與蛛網(wǎng)膜囊腫有時(shí)難以區(qū)分。當(dāng)體積大伴隨占位效應(yīng)時(shí)，膽脂瘤通常容易被發(fā)現(xiàn)；而當(dāng)膽脂瘤體積小無占位效應(yīng)時(shí)，常不易發(fā)現(xiàn)，更難以辨認(rèn)腫瘤確切邊界。而在DWI相，病變呈明顯高信號(hào)且無強(qiáng)化，與周圍腦白質(zhì)及腦脊液形成鮮明對(duì)比，清晰顯示腫瘤輪廓，更易早期發(fā)現(xiàn)病變。
手術(shù)注意事項(xiàng)
膽脂瘤手術(shù)切口及骨窗，與通常微血管減壓術(shù)切口相同。進(jìn)入橋小腦角后，根據(jù)局部情況首先觀察占位與三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)及后組腦神經(jīng)的相互關(guān)系。術(shù)中探查膽脂瘤與三叉神經(jīng)的關(guān)系，常見以下3種情況：包繞；壓迫和推擠神經(jīng)；推擠血管或神經(jīng)，導(dǎo)致血管神經(jīng)構(gòu)成壓迫關(guān)系。先行腫瘤部分切除，內(nèi)容物吸除與沖洗相結(jié)合，待囊壁塌陷后再嘗試盡量切除囊壁，有助于緩解臨床疼痛。膽脂瘤較大時(shí)，常與局部神經(jīng)、血管及腦干形成復(fù)雜的相互關(guān)系，應(yīng)注意保護(hù)重要結(jié)構(gòu)。分離囊壁不可過于勉強(qiáng)，必要時(shí)可電凝囊壁，在全切腫瘤和神經(jīng)功能保護(hù)之間，應(yīng)優(yōu)先考慮后者。為盡量全切腫瘤，應(yīng)特別注意神經(jīng)根入腦干處、對(duì)側(cè)
橋小腦角及腦干前方的腫瘤殘留。腫瘤內(nèi)容物切除完畢時(shí)，應(yīng)反復(fù)沖洗瘤腔及術(shù)野，避免內(nèi)容物擴(kuò)散，必要時(shí)采用地塞米松加生理鹽水進(jìn)行沖洗。
MRI未廣泛臨床使用時(shí)，往往在顱內(nèi)占位體大、并出現(xiàn)神經(jīng)功能明顯受損時(shí)，才發(fā)現(xiàn)膽脂瘤病灶，術(shù)中全切除難度大，為控制疼痛，曾建議行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)。目前MRI的應(yīng)用已經(jīng)比較普及，橋小腦角膽脂瘤?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)，術(shù)中需行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷的情況已越來越少。
術(shù)后常見并發(fā)癥及處理
橋小腦角膽脂瘤切除術(shù)后，常出現(xiàn)面部麻木，少數(shù)病人有視物重影、面癱、發(fā)熱、無菌性腦膜炎、皮下積液、急性腦積水等。為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中需注意腫瘤與神經(jīng)形成的幾個(gè)間隙，因壓迫關(guān)系不同，造成間隙寬窄不一，應(yīng)根據(jù)具體情況，充分利用寬大間隙，避免在狹窄間隙操作而造成腦神經(jīng)損傷。在切除較大膽脂瘤上較時(shí)，應(yīng)特別注意保護(hù)同側(cè)滑車神經(jīng)。膽脂瘤擴(kuò)散至中線及對(duì)側(cè)橋小腦角時(shí)，應(yīng)注意辨認(rèn)對(duì)側(cè)腦神經(jīng)，避免因視野不清，將變薄變形的腦神經(jīng)誤認(rèn)為腫瘤包膜皺褶而電凝或切斷。術(shù)后注意靜脈使用激素及脫水治療，降低無菌性腦膜炎發(fā)生率，如出現(xiàn)發(fā)熱及頭痛，應(yīng)及早多次腰椎穿刺。膽脂瘤如術(shù)中難以全切除，術(shù)后可見復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為3～20年。少數(shù)病例復(fù)發(fā)后二次手術(shù)病理提示膽脂瘤合并神經(jīng)鞘瘤，或膽脂瘤伴鱗癌。因此，應(yīng)特別提醒病人術(shù)后定期復(fù)查。
綜上所述，三叉神經(jīng)痛型橋小腦角膽脂瘤與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，在臨床癥狀方面難以區(qū)別，及早行頭部MRI掃描可為早期診斷提供依據(jù)。手術(shù)應(yīng)在保護(hù)神經(jīng)功能前提下，盡量切除病變，對(duì)同時(shí)存在血管壓迫的病例，可配合微血管減壓術(shù)進(jìn)行治療，且術(shù)后需定期復(fù)查頭部MRI。
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