開顱術后腦梗死并不少見,可分為全腦梗死和局灶性腦梗死。

　　一、易患因素

　　1.高齡、老年人腦動脈硬化、腦側支循環(huán)功能較差,動脈硬化血管內栓子脫落,引發(fā)術后缺血性腦梗死。

　　2.術前一個月內短暫性腦缺血發(fā)作(TA發(fā)作2次以上者,提示患者血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定。術前低血壓(BP<較高血壓的85%)、高碳酸血癥(PaC045mmlg)、低碳酸血癥(PaCO2<3mHlg)、紅細胞比容的減少、貧血等,都是誘發(fā)缺血性腦梗死危險因素。

　　3.控制性低血壓,腦血流降低也會發(fā)生術后腦梗死。

　　4.術中腦壓板應用不當會造成局灶性腦梗死(參閱七章三節(jié))。牽拉腦組織時間過長,受壓腦動脈閉塞,降低局部腦血流量(CBF),從而引發(fā)腦缺血。CT檢查可見腦組織點片狀出血和腦水腫。

　　5.術中損傷主要腦動脈及其穿支腫瘤分離和切除過程中,損傷腫瘤周圍動脈穿通支或止血不當,傷及主要腦動脈,如大腦中動脈分支,是造成術后腦梗死的重要原因。顱后窩手術損傷椎-基底動脈的終末支,導致小腦或腦干梗死,術后出現嚴重腦干梗死綜合征。小腦梗死后腦水腫壓迫腦干,術后病情會急性惡化,多見于聽神經瘤手術。及時行腦室穿刺腦脊液引流,必要時開顱切除壞死液化腦組織,可能挽救部分患者生命。

　　手術切除額、顳葉膠質瘤時,大腦中動脈可能被腫瘤包裹,造成大腦中動脈或分支誤傷,手術后基底核或內囊腦梗死。切除蝶骨嵴或鞍區(qū)腦膜瘤,腫瘤與頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈相鄰,操作不注意會傷及。

　　顱內壓明顯升高,腦灌注壓不能隨之升高使腦灌注不足,發(fā)生廣泛性腦梗死,CT顯示大面積低密度病變,藥物治療無效時應去骨瓣減壓。大腦前動脈和大腦中動脈及其分支受損后會出現相應部位腦梗死。

　　6.術中損傷重要靜脈重要腦靜脈損傷可由其他側支靜脈代償,側支靜脈代償不足時,可因血細胞滲出引起腦水腫和腦內出血,較終出現出血性梗死。出血性腦梗死部位和程度與引流靜脈引流范圍及側支靜脈多少有關。

　　術中短時間內大量腦脊液流失,腦組織移位使引流靜脈扭曲,也可造成出血性腦梗死。影響側裂靜脈,如經翼點入路夾閉動脈瘤、額顳部膠質瘤切除術等手術,手術后會發(fā)生腦水腫,患者出現偏癱(失語),甚至意識障礙。顳下人路抬起顆葉損傷Lab靜脈,術后會發(fā)生題葉出血性梗死。幕上腦膜瘤切除手術時損傷中央靜脈,手術后也會發(fā)生嚴重腦水腫。

　　顱后窩靜脈系統(tǒng)側支循環(huán)較豐富,因靜脈移位梗阻引起腦梗死發(fā)生率較低。通暢的橫竇被阻斷,術中可出現小腦腫脹和小腦膨出,應立即切除小腦外1/3,避免腦干急性受壓,造成嚴重后果。

　　7.其他術中患者頸靜脈被壓靜脈回流不通;患者心功能不全;女性患者口服避孕藥和產褥期血液高凝狀態(tài),都是造成開顱術后腦梗死原因。

　　二、診斷

　　術后腦梗死多發(fā)生在術后2-3天。患者意識恍惚,嚴重者可昏迷,出現肢體運動障礙,伴有顱內壓增高時甚至可能發(fā)生腦疝。頭部CT檢查與術前相比,出現新的低密度病灶。

　　三、預防

　?。ㄒ唬┞樽硇g中維持正常血壓,輸入適當的液體,維持正常血氣,糾正貧血都是預防腦梗死發(fā)生的重要措施。

　?。ǘ┦中g操作應注意事項

　　1.體位擺放患者體位時應稍抬高頭部,防止頸靜脈受壓,確定腦靜脈回流通暢。

　　2.正確使用腦壓板間斷運用腦壓板可以預防發(fā)生術后局部腦梗死。術者要隨時注意腦壓板位置,盡量減小腦壓板壓迫。應用腰椎穿刺持續(xù)引流,放出蛛網膜下腔腦脊液,使腦充分回縮,得到盡可能大的手術操作空間,避免過度牽拉腦組織。

　　3.血管保護有邊界腫瘤,如腦膜瘤和神紹纖維瘤,腫瘤與正常血管、神經之間有一層蛛網膳相隔,切除腫瘤時盡量保護蛛網膜的完整,可使神經、血管得以保護。在切除鞍區(qū)、蝶骨嵴腫瘤時,更需小心保護頸內動脈及其分支。切除邊界不清膠質瘤時,需注意腫瘤包裹重要動脈,注意避免傷及大腦中動脈、大腦前動脈。

　　4.超聲吸引器(CUSA)的使用應保持在腫瘤內切除腫瘤,穿破腫瘤壁即有損傷腫瘤周圍血管、神經的可能。

　　5.術后處理開顱術后可采用晶體液和膠體液,維持較高血容量,增加腦血流,使腦血管處于擴張狀態(tài)。同時與升壓措施相結合,可以解除潛在血管痙攣。升壓和擴容治療時,用漂浮導管(Swan-Ganz導管)監(jiān)測心輸出量,根據Starling曲線評價患者心肌收縮能力。腦梗死發(fā)生后再應用預防藥物療效多不明顯。

　　四、治療

　　(一)藥物治療

　　經確診為術后腦梗死,應立即給予溶栓、保護腦細胞、脫水治療。

　　1.脫水治療CT見有大面積腦水腫時，可靜點甘露醇(0.5~1.0g/kg)和糖皮質激素減輕腦水腫。

　　2.溶栓治療主要腦動脈及其主要分支引起的輕度到中度缺血性腦梗死,在急性期可進行溶栓治療。動脈內注溶栓劑如尿激酶可使血管再通,但有導致腦出血的可能。

　　3.腦保護劑巴比妥類藥物對預防和治療腦缺血發(fā)作有作用。常規(guī)應用苯巴比妥和硫噴妥鈉。

　　(二)手術治療

　　術后出現大腦半球缺血性梗死，占位效應明顯,或經保守治療顱內壓增高無法控制,可以去骨瓣減壓術。小腦梗死后惡性水腫可行枕下去骨瓣減壓。如有出血性腦梗死,需清除血腫和液化壞死腦組織。

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• 更新時間：2021-10-29 14:00:13

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