談起腦腫瘤，大家總會聯(lián)想到開顱手術，不由心生恐懼。其實，并不是全部的腦腫瘤都需開顱，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的發(fā)展，不開顱，借“道”鼻腔或鎖孔部分，腦腫瘤也能手術治療。垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經(jīng)蝶入路很好地利用了這些空間作為手術入路。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術就是“微創(chuàng)”嗎？真的有那么簡單嗎！

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）圖示，圖自Sebastien Froelich教授演講截圖

　　微創(chuàng)手術是指采取可能的手段，把手術中對人體的損傷控制在較小范圍的手術的統(tǒng)稱，具有創(chuàng)傷小、時間短、等優(yōu)點。在臨床實踐中，我們切不可將“內(nèi)鏡”與“微創(chuàng)”混淆。在部分顱腦手術中，例如復雜侵襲性垂體瘤的經(jīng)鼻入路內(nèi)鏡手術中常常會造成大腦動脈破裂、視神經(jīng)損傷以及下丘腦不可逆的損傷等——導致視神經(jīng)萎縮、雙目失明、術后尿崩癥、術后腦脊液漏……為什么會出現(xiàn)此類情況？

　　INC兩大國際神外教授解讀垂體瘤的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）的專家成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術委員會前主席、神外顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”手術教授福洛里希（Sebastien Froelich）教授、國際神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合會前主席Henry W.S.Schroeder教授聯(lián)合其他國際神外教授共同發(fā)表了《垂體瘤的內(nèi)鏡手術：我們是如何處理的？EANS（歐洲神經(jīng)外科學會年會）顱底分會的共識聲明Endoscopic endonasal pituitary surgery:How we do it.Consensus statement onbehalf of the EANS skull base section》。共識討論了關于垂體瘤內(nèi)鏡手術的一系列問題，并提出對垂體瘤的管理建議。

　　垂體瘤內(nèi)鏡手術EANS顱底分會共識總結

　　01垂體腺瘤的手術目標

　　垂體瘤是人類三大常見原發(fā)性腦瘤，它們是一組異質性腫瘤，具有復雜的臨床特征和廣泛的內(nèi)分泌活動以及可能的侵襲性行為。經(jīng)鼻內(nèi)鏡進入顱底的手術方法已經(jīng)被認為是治療垂體腺瘤的優(yōu)選方法。事實證明，建立包括神經(jīng)外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科團隊對這些患者的手術和術后管理至關重要，并已在主要的神經(jīng)外科中心得到應用。

　　多學科方法優(yōu)化了術前和激素隨訪、眼科和放射學評估；好轉手術效果，較大限度地減少并發(fā)癥并促進適當?shù)妮o助治療。

　　根據(jù)神經(jīng)和內(nèi)分泌癥狀，腺瘤患者手術治療的主要目標應該是:

　　1、較大順利腫瘤切除，以緩解腫塊效應和/或激素分泌過多癥狀；

　　2、生理神經(jīng)功能特別是視覺功能的恢復或保存；

　　3、腦垂體減壓，以好轉或保持剩余的激素功能。

　　02垂體瘤切除策略

　　根據(jù)放射學外觀PA可分為

　　微腺瘤（直徑<10毫米，通常包含在垂體和鞍內(nèi)，侵襲性較低）；

　　大腺瘤（直徑≥10毫米，被鞍區(qū)邊界包圍，可擴張或侵襲性）；

　　較大（直徑≥40毫米，啞鈴形，多葉狀，或不對稱延伸超出鞍區(qū)邊界）。

　　這些腫瘤可以由于激素異常（例如分泌過多或缺乏）和/或根據(jù)與占位效應相關的臨床體征的存在或偶然發(fā)現(xiàn)而被診斷出來。

　　盡管沒有檢測到組織學差異，但侵襲性腫瘤生長速度更快，導致鄰近結構（如硬腦膜、骨骼、蝶骨和顱底周圍區(qū)域）的浸潤。

　　有時很難評估腫瘤侵襲的程度，因為PA并不呈現(xiàn)的包膜，而是“假包膜”，當腫瘤突破蝶鞍時，無法識別該包膜。在大多數(shù)情況下，手術切除仍是優(yōu)選治療方法。

　　03垂體大腺瘤治療策略

　　成功切除的關鍵因素與腫瘤的內(nèi)在特征有關：腫瘤與關鍵神經(jīng)血管結構之間的解剖關系、蛛網(wǎng)膜下腔侵犯和腫瘤一致性。當腫瘤堅硬、有彈性或纖維狀時（例如，在某些復發(fā)性腫瘤的情況下），完成順利GTR的可能性較低。以垂直軸為主的生長減少了神經(jīng)血管結構受累的可能性，而前顱窩和/或中顱窩橫向的任何偏心生長都會阻礙通過鼻內(nèi)通道的切除。腫瘤切除從腫瘤的鞍內(nèi)下部開始，然后繼續(xù)橫向延伸，然后（如果有殘留的話）切除鞍上部分腫瘤。

　　需首先在海綿竇的內(nèi)側壁之間識別可分離界面（Cleavage Planes），然后逐漸向上至鞍膈的蛛網(wǎng)膜。較好通過使用吸力對腫瘤本身施加牽引力來實現(xiàn)這一點，而不用抓鉗拉動以保護垂體組織。

　　小知識點：作為神經(jīng)外科醫(yī)生，較常遇到的就是可分離界面（Cleavage Planes），它需要術者耐心的尋找，輕柔的打開、擴大、分離，以免損傷正常的腦組織。這樣的界面一般有兩種：

　　解剖存在的自然界面但粘連較緊甚至為潛在界面，例如分離小腦扁桃體與延髓，進入四腦室；分離側裂以夾閉大腦中動脈瘤或者切除島葉腫瘤，分離縱裂以切除鐮旁腫瘤、夾閉胼周、胼緣動脈瘤、切除側腦室三腦室內(nèi)腫瘤。

　　膨脹性生長壓迫腦組織的腦外病變，例如腦膜瘤、大型動脈瘤，其他一些非神經(jīng)源性腫瘤。此類病變大多呈非侵襲性生長，多存在蛛網(wǎng)膜間隙，均可利用水分離技術來擴大界面。

　　對于INC國際教授而言，找到自然腔隙進行手術，不損傷正常腦組織結構，是手術原則。

　　對于質地較軟的腫瘤，雙吸技術（two-suction technique）是合適的切除方法。對于具有假包膜的堅硬腫瘤，進行包膜外解剖，識別并保存正常垂體。應該注意的是，腫瘤切除后，如果膈肌不均勻下降，可能會留下殘留的腫瘤：瓦氏動作（胸內(nèi)壓高達30-40毫米汞柱——是一種正?；虺浞治鼩夂髮Ψ忾]氣道的強制呼氣動作，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)。）可以排除這種嫌疑，并發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜的破裂，以及隱藏的腦脊液漏。切除后，可以使用30度或45度內(nèi)鏡探查腔內(nèi)，并輕輕牽拉蛛網(wǎng)膜皺襞，以確保沒有任何腫瘤殘留。

　　福教授表示：如果想要去保留這個通道去保護這個鼻旁竇。那么較常用的是30度鏡，45度和70度也用過，福洛里希教授手術中從未使用過0度鏡。對他而言，使用內(nèi)鏡手術就是為了看直視下看不到的位置，所以0度鏡并沒有必要使用。

　　04經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術可能帶來哪些后遺癥？

　　如果你要使用內(nèi)鏡，你可能要犧牲正常的組織，你需要取出粘膜、肌肉、有時甚至是鼻甲；還對血管結構造成風險，是頸內(nèi)動脈和副神經(jīng)；同時，如果你打開硬腦膜腦，脊液漏的風險也是相當高的。

　　個體解剖、鞍區(qū)開口的范圍以及術中腦脊液漏的發(fā)生增加了術后鼻漏的風險。盡管垂體瘤手術技術日趨發(fā)展成熟，鞍底的閉合仍然是一個值得關注的問題。因此，改進和增加鞍區(qū)重建的技術設備仍然是很有必要的。

　　福教授相關研究：如何才能降低患者的手術并發(fā)癥呢？

　　多年來，已采用多種材料來閉合骨硬膜裂口，并提出了各種技術用于硬膜內(nèi)和/或硬膜外閉合蝶鞍，無論是否填塞蝶竇。作為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術然后一步的重建關鍵點應該是：堵塞任何死腔、將硬膜內(nèi)室與鼻竇隔離、促進愈合過程以及預防顱內(nèi)壓升高（限制活動，例如咳嗽、彎腰等）。自體移植材料（例如脂肪、筋膜、鼻粘膜）優(yōu)于異源材料（硬腦膜替代物），因為這些材料可以立即獲得，降低感染風險，較重要的是，促進組織再生，從而有利于愈合過程。蝶鞍腔過度填充可能會導致光學系統(tǒng)受壓，需避免。通常不需要填塞鼻腔，除非粘膜大量出血，如患有未控制的高血壓或患有生長激素或促腎上腺皮質激素分泌性病變的患者（肢端肥大癥和庫欣癥）。

　　1、好轉硬腦膜閉合

　　對于硬膜的閉合，福教授采用了各種技術，Multilayer、Gasket-seal，用過縫合線以及各種各樣的產(chǎn)品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在閉合腦脊液漏的問題上需要足夠關注顱內(nèi)壓。如果不能很好的控制顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓升高，需想辦法進行閉合，CFS會迫使他閉合，所以控制顱內(nèi)壓，無論是用腰椎管引流，還是用腰椎管上的分流管，或是用位置來控制都是重要的。在大多數(shù)案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術后重點控制顱內(nèi)壓，以降低腦脊液漏的發(fā)生率，福教授認為這是術后避免腦脊液漏較重要的方面之一。

　　3F脂肪技術-Naples,ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣閉合

　　3、盡可能快地保持患者直立的姿勢，以降低顱內(nèi)壓

　　2、微創(chuàng)手術入路：筷子手法可以合適保護鼻內(nèi)解剖結構

　　為了減輕手術入路的侵入性，福教授正努力做到微創(chuàng)，因為這正是內(nèi)窺鏡的意義所在。在經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術過程中，大多數(shù)中國神經(jīng)外科醫(yī)生都是用左手手持神經(jīng)內(nèi)鏡，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，雙較電凝等。如果需要細致操作，可能需要助手幫助拿著吸引器或神經(jīng)內(nèi)鏡，甚至雙人四手操作。由于鼻腔空間有限，如果助手操作不熟練或配合不默契，經(jīng)常會出現(xiàn)鼻腔內(nèi)器械“打架”等情況。為了解決這個問題，福教授發(fā)明了一種“筷子技術chopsticks technique”，可以讓術者同時操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個器械”，做到“人鏡合一”，術者操作手是可以靈活旋轉吸引器。目的是保護鼻內(nèi)解剖結構，操作中主刀醫(yī)生并沒有拿這內(nèi)窺鏡，是鼻內(nèi)結構在支撐內(nèi)窺鏡。只用集中注意力在吸引器的操作上，這樣就能使用單鼻孔技術，可以在鼻內(nèi)精確的控制操作。因為通道通常很狹窄，如果內(nèi)開孔太大，這個方法就不管用了，這個技術是基于很窄的操作空間。

　　角度范圍和彎曲儀器：在通道很窄的手術中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉可以從側面深入到角落。

圖：筷子技術

　　福教授垂體瘤案例交流：

　　▼16歲女孩-侵襲性垂體瘤

圖1：初始病灶

圖4：福教授術后一年MRI

　　點擊查看案例詳情：侵襲性、耐藥性較大垂體瘤術后8年復發(fā)、面臨失明，還能再次手術并好轉視力嗎？

　　▼37歲女性-蝶鞍中心垂體瘤

　　術前（紅色區(qū)域）：A、C圖位于蝶鞍中央的9mm垂體微腺瘤。B圖表示計算機斷層掃描儀顯示了蝶竇的鞍周型氣管化。

　　手術過程：使用筷子手法進行廣泛的蝶竇切開術，從手術區(qū)域清除血液并解剖假包膜平面，進而完整地切除腫瘤（不分塊切除，防止腫瘤殘留）

　　術后（藍色區(qū)域）：D圖顯示垂體瘤被肉眼下完整切除，且完成內(nèi)分泌治療。

　　點擊查看案例詳情：國際提出者“筷子技術”神經(jīng)內(nèi)鏡手術教授福洛里希脊索瘤/垂體瘤全切除案例

　　神經(jīng)內(nèi)鏡的學習曲線

　　神經(jīng)內(nèi)鏡看似簡單，但學習曲線陡峭，不同機構間手術水平差距很大。是剛剛開展神經(jīng)內(nèi)鏡工作的單位，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科技術有著很大的區(qū)別：

　　①與顯微鏡下的三維圖像不同，內(nèi)鏡所見為二維圖像景深差，成像會有輕微的變形，在視野邊緣尤為嚴重（魚眼效應）。由于所謂的現(xiàn)場效應，光線從內(nèi)鏡的頭端發(fā)出，因此看不到物鏡后方和上方的區(qū)域，不能利用視野后的解剖標志，需要長期的訓練適應。

　?、趦?nèi)鏡下眼手分離操作需要長期的訓練和重復才能得心應手。

　　③內(nèi)鏡手術器械與傳統(tǒng)顯微器械也有所不同，神經(jīng)內(nèi)鏡的操作空間更為狹小，周圍重要結構更多，對技術細致程度的要求更高。多需在狹窄空間內(nèi)操作多種手術器械，如果沒有足夠的訓練難以熟練掌握。

　　作為世神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”提出者，福教授長期以主講人身份在被譽為“國際上較好的培訓中心”——國際IRCAD培訓中心顱底進行課程培訓，并受邀成為50多家醫(yī)學院的課程主任和講師，在微創(chuàng)手術領域的培訓教育方面享有盛譽。近幾年，福教授更是來到中國廣泛開展顱底解剖學、神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底手術中的應用進展、顱頸交界區(qū)腫瘤的手術方法等重要講座，供醫(yī)學學者共同研究學習。其中，中國示范教學手術，也為國內(nèi)疑難神經(jīng)外科疾病患者提供了國際化的治療新選擇。

• 所屬欄目：腦垂體瘤
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• 更新時間：2024-04-25 11:43:20

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