在20世紀40年代，國外學者就垂體腺瘤對這種復雜的腫瘤進行了描述，并報道了鞍上擴展大的患者術后死亡率為35%。近20年來，國際衛(wèi)生組織（WHO）對垂體腺瘤的分類有三次更新，2004版、2017版、2022版，其命名也從垂體腺瘤（pituitary adenoma）正式進入了垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pituitary neuroendocrine tumors，PitNETs）的時代。較大垂體腺瘤定義為在任何方向上較大直徑大于4cm，或估計腫瘤體積大于或等于10cm³的腫瘤。較大垂體腺瘤占全部垂體腺瘤的5-15%，占全部顱內(nèi)腫瘤的0.5%，較大垂體腺瘤常見的癥狀包括視覺障礙、內(nèi)分泌功能障礙和由占位效應引起的神經(jīng)壓迫綜合征。

　　由于較大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G-PitNETs）大小、侵襲性和鞍外延伸而繼續(xù)表現(xiàn)出治療上的挑戰(zhàn)，經(jīng)鼻蝶入路通常被認為是治療垂體瘤的金標準，但較大垂體瘤的手術與較小腫瘤的手術有一些重要區(qū)別。即使在專門的三級護理中心，G-PitNET在一次手術后的全切除率也不到一半，而手術發(fā)病率和死亡率仍然很高。

　　為了優(yōu)化和規(guī)范較大垂體瘤G-PitNETs的手術管理，歐洲神經(jīng)外科學會(EANS)顱底委員會成員和該領域的一些國際專家組成的特別工作組就這些疑難腫瘤的手術管理制定了共識聲明和建議——《Surgical management of giant pituitary neuroendocrine tumors:Meta-analysis and consensus statement on behalf of the EANS skull base section》（較大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科治療:代表EANS顱底部門的薈萃分析和共識聲明），INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）顱底手術委員會前主席、法國巴黎Lariboisiere醫(yī)院神經(jīng)外科主席福洛里希教授就是其中一員。

　　該研究綜述對該主題進行了系統(tǒng)的文獻綜述和薈萃分析，2000年1月至2020年1月之間發(fā)表的文章，涉及1263名G-PitNETs患者。平均腫瘤直徑為5.0±0.5厘米。50.5%的病例，腫瘤為Knosp級或4級或術中證實侵犯海綿竇。對于較大垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤應該如何治療？有哪些建議？一起往下看！

　　較大垂體瘤EANS顱底分會共識總結

　　病史、臨床檢查及內(nèi)分泌檢查

　　視覺問題是較常見的臨床表現(xiàn)（90.1%），其次是57%的內(nèi)分泌缺陷（圖2,圖3)。幾乎三分之一的患者（27%）在診斷時患有完全的前垂體功能減退，而尿崩癥少見（2%）（圖3)。這些手術系列中有260例患者（260/1222，21%）有功能性腫瘤，而在79%的病例中檢測到無功能性腫瘤。

圖2：較常見的臨床表現(xiàn)是視覺缺陷，其次是前垂體功能減退和頭痛癥狀。

圖3：詳細說明了診斷時的內(nèi)分泌缺陷。較常見的發(fā)現(xiàn)是性腺機能減退，而幾乎三分之一的患者出現(xiàn)全垂體功能減退。尿崩癥在診斷時較為少見。

　　手術技術

　　福教授等人分析了每項研究中使用的不同手術技術，分為：內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路（40.3%的病例使用）、顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路（34%的病例使用）、經(jīng)顱入路（18.7%的病例使用）和聯(lián)合入路（7%的病例使用鼻內(nèi)入路和經(jīng)顱入路）。

　　圖4A:這里總結了論文中使用的不同外科技術。在1229例患者中，495例（40.3%）采用了內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路（EEA），418例采用了顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路（34%），230例采用了經(jīng)顱入路（18.7%），86例采用了聯(lián)合入路（鼻內(nèi)和經(jīng)顱聯(lián)合入路，7%）。圖4B:總結了不同時期不同技術的時間演變。

　　在403例行EEA的患者中，薈萃分析技術顯示33.8%(±3.9%)的患者實現(xiàn)了GTR全切腫瘤，而185例經(jīng)顯微蝶竇入路的患者中35.8%(±7.9%)實現(xiàn)了GTR全切腫瘤。54例患者經(jīng)顱入路的GTR全切腫瘤為35.3%(±14.9%)，45例患者聯(lián)合入路的GTR全切腫瘤為41.1%(±12.1%)。

圖5：不同手術技術方式腫瘤全切率（GTR）情況。

　　根據(jù)研究的數(shù)據(jù)分析，內(nèi)分泌系統(tǒng)好轉率為26.1%，不同的手術方式影響無明顯差別。21%患者出現(xiàn)新的垂體前葉功能部分缺失，2.2%患者出現(xiàn)新的垂體前葉全功能低下。4.9%病例出現(xiàn)新的長期性尿崩癥。75.5%患者術后視力好轉(在視力和視野恢復方面)，而3.1%患者出現(xiàn)視力惡化。中位隨訪時間為42.9個月(15.5-106.8個月)。

圖9總結了較常見的術后并發(fā)癥。較常見的并發(fā)癥是腦脊液漏，這種情況很少見，只有不到4%的病例報告過。

　　在33%的病例中對生長中的殘留或復發(fā)腫瘤進行了輔助放療，在58%的病例中使用了輔助藥物治療以獲得功能性腫瘤的生物緩解。10.4%的病例在然后一次隨訪時報告了腫瘤復發(fā)（CI:5.9%–14.8%），6%的病例進行了二次手術（3%–9%）。

　　外科手術辦法

　　除了較大泌乳素瘤外，大多數(shù)GPitNETs都需要手術治療來解除腫瘤對神經(jīng)組織的壓迫效應。它們通常與有限的GTR發(fā)生率相關，因此復發(fā)率較高，術后發(fā)病率和死亡率增加，總體長期預后較差。對于功能不全的GPitNETs，手術的目的應該是較大限度地切除腫瘤，以解除對視神經(jīng)組織、垂體和垂體柄等的腫瘤壓迫效應，同時維持生活質(zhì)量。對于功能正常的GPitNETs，除了解除視神經(jīng)的腫瘤壓迫效應外，其目的是使激素分泌正?；绻赡艿脑挘謴痛贵w的生理功能。手術入路方式應根據(jù)GPitNET的大小和范圍、其結構、激素治療的需要和患者特定的治療目標來定制。

　　為了實現(xiàn)這些目標，在手術前應該解決一些問題，例如:

　　1.處理GPitNET時，鼻內(nèi)入路是優(yōu)選嗎？

　　2.經(jīng)顱手術的適應癥是什么？

　　3.GPitNETs術后垂體卒中應如何處理？

　　處理G-PitNET時，鼻內(nèi)入路是優(yōu)選嗎？

　　鼻內(nèi)入路是G-pitnes較常用的入路。在福教授的薈萃分析中，包括過去20年發(fā)表的文章，74.3%的患者采用了鼻內(nèi)入路；內(nèi)鏡手術占40.3%，顯微鏡下經(jīng)蝶手術占34%。在這兩種技術的切除率方面沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學上的差異。然而，在過去的幾十年里，一些研究比較了內(nèi)鏡和顯微經(jīng)蝶竇技術在治療PitNETs中的作用。就切除率而言，內(nèi)鏡技術與更好的結果相關，包括視覺和內(nèi)分泌結果，主要是針對具有重要鞍上和鞍旁延伸的腫瘤。在2012年，Komotar等人進行了一項薈萃分析，包括478名腫瘤>30 mm的患者，報告了內(nèi)鏡組與顯微鏡組相比GTR的發(fā)生率更高(P<0.008)。

　　實際上，在鼻內(nèi)入路和經(jīng)顱入路的切除率方面沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學上的差異。不同系列報道的經(jīng)蝶入路與經(jīng)顱入路的選擇可能是基于個體腫瘤的具體特征，以獲得較佳切除率。除了手術入路和手術輔助手段外，影響手術結果的因素還有腫瘤的形狀和鞍膈開口、多室延伸、超出頸內(nèi)動脈的外側硬膜內(nèi)延伸、蛛網(wǎng)膜下腔被血管包裹的侵犯、海綿竇的侵犯和腫瘤的一致性。圓形、啞鈴形和多分葉腺瘤分別與GTR率降低有關。多個隔室的存在是限制切除范圍的重要因素并常伴有動脈包裹延伸至蛛網(wǎng)膜下腔。

　　除了經(jīng)典的經(jīng)蝶竇入路外，當腫瘤呈明顯的鞍上延伸并有小蝶鞍時，可采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴大入路。此外，當腫瘤出現(xiàn)額下延伸時，可以考慮擴大入路。

　　眾所周知，海綿竇的侵犯是PitNETs實現(xiàn)GTR的一個限制因素，特別是當海綿竇的外側部分延伸或頸動脈被包裹時。對較大病變的文獻分析也證實了這一點。海綿竇內(nèi)部分的腫瘤可以由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生通過內(nèi)鏡經(jīng)海綿竇內(nèi)入路來處理，特別是對于功能性腫瘤，即使在治療方面對大面積的海綿內(nèi)延伸部分進行切除的效率仍然存在爭議。

　　全部這些因素應該在術前算法中一起考慮（圖10）并且主要目標是進行較順利的較大切除以避免術后并發(fā)癥。

　　•我們建議在處理GPitNETs時將內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路作為優(yōu)選。根據(jù)病變的范圍、形態(tài)和預期的一致性，可以進行擴展入路。（C級）

圖10：G-PitNETs手術管理規(guī)則，基于選擇較合適的手術方式所需要考慮的因素。

　　較大垂體瘤經(jīng)顱手術的適應癥是什么？

　　自內(nèi)鏡引入以來，經(jīng)驗的增加和技術的改進使得擴展內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路得到了更廣泛的應用，甚至對于垂體腫瘤的三腦室和額下延伸，從而限制了經(jīng)顱入路在特定病例中的使用。

　　然而，在一些獨特的和精心選擇的病例中，經(jīng)顱技術仍然合適，它們可以用作單獨的方法或與經(jīng)蝶方法結合使用。選擇較佳手術方法的靈活性至關重要，應考慮腫瘤的形態(tài)和范圍、其侵襲性和一致性，以及實現(xiàn)手術治愈的可能性。

　　目前，經(jīng)顱方法是0.5-4%垂體腺瘤病例的一種選擇。

　　在工作組成員達成共識后，經(jīng)顱治療GPitNETs的適應癥為:

　　-腫瘤向多室延伸，可能侵犯蛛網(wǎng)膜下腔并環(huán)繞Willis環(huán)動脈

　　-池部環(huán)繞視神經(jīng)或動眼神經(jīng)的腫瘤

　　-腫瘤側向延伸至床突上頸內(nèi)動脈并侵犯顳窩

　　-具有大的額下延伸的腫瘤

　　在某些情況下，如果腫瘤已經(jīng)擴展了動眼神經(jīng)三角（這是這些腫瘤實現(xiàn)這種橫向擴展的共同途徑），則在有經(jīng)驗的手中可以使用EEA處理向ICA橫向擴展的腫瘤。

　　在一些特定病例中，可以采用鼻內(nèi)和經(jīng)顱聯(lián)合方法，以結合兩種方法的優(yōu)勢。根據(jù)病變的一致性，我們建議采用鼻內(nèi)入路處理大部分病變，而經(jīng)顱入路將處理擴展內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路無法到達的腫瘤部分。腫瘤延伸至海綿竇內(nèi)側并進入基底池并包裹神經(jīng)血管結構時，可通過經(jīng)顱顱底入路（如有需要，經(jīng)海綿竇）切除，該入路應根據(jù)腫瘤的延伸范圍進行調(diào)整。

　　•我們建議在選定的病例中使用經(jīng)顱入路聯(lián)合鼻內(nèi)入路，即使用具有多室形態(tài)的GPitNETs、動脈和/或神經(jīng)包裹的蛛網(wǎng)膜下腔侵犯和ICA側向延伸至顳窩。（C級）

　　建議總結

　　•建議將GPitNETs定義為直徑較大的腫瘤>40毫米，當患者有MRI檢查禁忌癥時，可使用CT檢查。（C級）

　　•建議在三級醫(yī)療中心治療具有更復雜和多小葉結構的G-PitNETs腫瘤，因為與較規(guī)整的圓形鞍上G-PitNETs相比，手術上更具挑戰(zhàn)性。（C級）

　　•建議術前進行內(nèi)分泌和眼科評估，以確定患者術前的激素和視力狀況。（C級）

　　•建議在處理GPitNETs時將作為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術入路作為優(yōu)選，根據(jù)病變的范圍、形態(tài)和預判的腫瘤質(zhì)地，可以進行入路擴展。（C級）

　　•建議在一些特別的病例中使用經(jīng)顱入路聯(lián)合鼻內(nèi)入路，如具有多室形態(tài)的GPitNETs、動脈和/或神經(jīng)包裹、蛛網(wǎng)膜下腔侵犯、ICA頸內(nèi)動脈被壓迫側向延伸至顳窩等情況。

　　•建議在經(jīng)鼻入路手術的較大腫瘤有殘余腫瘤時，優(yōu)選開顱手術，是對于質(zhì)地堅固的腫瘤。建議在具有豐富的內(nèi)鏡手術三級醫(yī)院中心，可以通過囊外切除術進行擴大內(nèi)鏡手術。

　　INC復雜垂體瘤國際手術教授

　　德國巴特朗菲教授

　　擅長領域：擅長顱底、腦干病變、功能區(qū)、大腦小腦、脊髓等復雜位置的腫瘤性、血管性疾病的手術治療，擅長顱底、腦干等復雜區(qū)域病變的腫瘤切除術、神經(jīng)吻合術等，腦干病變成功手術病例上千臺，以高超的手術技術不損傷神經(jīng)功能且全切病變。

　　法國福洛里希教授

　　擅長領域：擅長神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對聽神經(jīng)瘤、垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等復雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術。其的內(nèi)鏡手術“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預后效果。

　　美國William T.Couldwell教授

　　擅長領域：擅長巖斜區(qū)、后顱窩等復雜位置腦膜瘤以及顱底神經(jīng)腫瘤、垂體腫瘤、顱咽管瘤、癲癇和腦血管神經(jīng)外科等的外科治療。擁有海量的腦膜瘤成功手術切除及良好預后病例。　　

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• 更新時間：2024-05-16 11:54:58

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