腦瘤“死角”夠不著、切不干凈？國際顱底教授創(chuàng)新手術(shù)入路，全切較大脊索瘤！

發(fā)布時間：2024-03-08 14:24:58 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：全切巨大脊索瘤

顱內(nèi)腦瘤，即便在如下各種神經(jīng)導(dǎo)航利器輔助下，很多手術(shù)入路也有局限，醫(yī)生的手也難以夠得著、切得干凈，對于那些愛鉆骨頭、在神經(jīng)血管的狹縫中生長的大型腫瘤。這種情況的典型代表

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　　顱內(nèi)腦瘤，即便在如下各種神經(jīng)導(dǎo)航利器輔助下，很多手術(shù)入路也有局限，醫(yī)生的“手”也難以“夠得著、切得干凈”，對于那些愛鉆骨頭、在神經(jīng)血管的狹縫中生長的大型腫瘤。這種情況的典型代表，就是脊索瘤，位置刁鉆、愛鉆縫隙、愛啃骨頭，是神經(jīng)外科手術(shù)三大棘手。

　　顱底脊索瘤手術(shù)難題難在哪里？

　　顱底脊索瘤主要位于顱底中線斜坡、顱頸交界區(qū)部位，毗鄰頸內(nèi)動脈、椎-基底動脈和腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，顱底骨質(zhì)常明顯被侵蝕，是神經(jīng)外科公認的治療困難的疾病之一。目前，顱底脊索瘤的優(yōu)選治療方式是手術(shù)切除。采用開顱顯微鏡下切除腫瘤時，由于操作空間狹小、不易充分顯露腫瘤，存在視覺“死角”，常需要牽拉腦組織、跨越神經(jīng)和血管，因此切除相對困難。

　　斜坡硬膜由雙層硬膜構(gòu)成，兩層硬膜間存在基底竇，基底竇的靜脈血經(jīng)巖上竇和巖下竇回流，兩者以巖尖附近為解剖標志，巖尖上方靜脈回流至巖上竇和海綿竇，巖尖下方靜脈回流至巖下竇，進入頸靜脈孔的巖部。雖有手術(shù)治療硬膜下脊索瘤的相關(guān)報道，但一般認為顱底脊索瘤為硬膜外病變，由于腫瘤的侵襲性生長，可累及硬膜下。

　　上、中斜坡脊索瘤常壓迫展神經(jīng)，引起復(fù)視，是上、中斜坡脊索瘤較早和較常見的癥狀。展神經(jīng)由Dorello管進入海綿竇后間隙，繼續(xù)向外上方走行于海綿竇內(nèi)。Dorello管位于巖尖上方，巖尖可作為尋找Dorello管位置的標志。下斜坡脊索瘤可損害枕髁骨質(zhì)，累及舌下神經(jīng)管內(nèi)的舌下神經(jīng)，甚至累及頸靜脈孔內(nèi)的舌咽、迷走神經(jīng)，導(dǎo)致舌肌萎縮、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀。

　　顱底入路手術(shù)目標是利用顱內(nèi)貫穿的骨性通道，較大限度地減少手術(shù)操作對腦和神經(jīng)血管損傷，從而準確順利切除顱底深部的腫瘤等病變。神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)顱底入路往往具有多方面優(yōu)點，對顏面外觀的影響小，能夠抵近觀察、近距離放大、提供清晰的手術(shù)視野，不需牽拉腦組織和跨越神經(jīng)、血管即可顯露腫瘤，易于處理受累的顱底骨質(zhì)和硬膜，較早地切斷腫瘤血供，對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)影響小，并且角度內(nèi)鏡具有側(cè)方觀察功能，大幅擴展了手術(shù)視野，這些特點使得神經(jīng)內(nèi)鏡在處理深部、隱匿的病變時具有明顯的優(yōu)勢。

　　對于斜坡脊索瘤聯(lián)合經(jīng)巖骨入路(CTPA)是較通用的顱底入路手術(shù)切除后顱窩和中顱窩病變。通過其寬闊的手術(shù)術(shù)野空間可以提供多方向、多角度操作方向，使得可以切除巖斜坡區(qū)、基底前區(qū)、基底后區(qū)和腦干等“死角”區(qū)的復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的病變。

全切較大脊索瘤

　　顱后和顱前聯(lián)合手術(shù)入路的結(jié)合包括廣泛的顱側(cè)骨鉆孔，可以廣泛暴露深部的顱底結(jié)構(gòu)，較大限度地減少腦組織壓迫，縮短手術(shù)操作距離，并可以在多個手術(shù)操作角度處理關(guān)鍵的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。但是這種方法對神經(jīng)外科醫(yī)生和患者來說仍然具有挑戰(zhàn)性，因為:

　　(1)該手術(shù)入路的技術(shù)復(fù)雜性需要很長的學(xué)習(xí)曲線;

　　(2)手術(shù)入路旁有許多關(guān)鍵神經(jīng)、血管組織，如大血管破裂有死亡風(fēng)險;

　　(3)手術(shù)入路通路長、操作角度廣，對醫(yī)生需要有很好的器械操作度，需要對內(nèi)鏡解剖有很好的掌握度;

　　(4)容易發(fā)生腦脊液泄漏風(fēng)險，由于這樣的手術(shù)入路大面積的骨磨除的需要，和水密硬腦膜閉合的難度，都要求醫(yī)生對有很好的廣泛入路開顱后，對損害的顱底完成良好的“重建”。

　　(5)該入路廣泛的皮膚切口、顳肌剝離和寬開顱增加了手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥風(fēng)險和外觀美容問題，使這種手術(shù)方式與當(dāng)前微創(chuàng)手術(shù)的概念和患者的期望不一致。

　　(6)但是對于顱底復(fù)雜病變，如使用更簡單、更省力的入路，會增加神經(jīng)血管并發(fā)癥和切除腫瘤受限的風(fēng)險。

　　由于這些原因，在過去的幾年里，為了優(yōu)化并減少手術(shù)創(chuàng)傷，國際顱底主席福教授團隊對聯(lián)合經(jīng)巖骨入路進行了改良創(chuàng)新。福教授團隊為此，進行了一項解剖學(xué)研究，以研究一種微創(chuàng)的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路改良方法，即微型經(jīng)巖骨聯(lián)合入路(mini-CTPA)，其目的是較大限度地減少軟組織的剝離和手術(shù)時間，同時提供與經(jīng)典聯(lián)合經(jīng)巖骨入路相似的手術(shù)暴露。

　　26歲女性斜坡脊索瘤延伸乙狀竇、海綿竇

　　還有順利全切的可能嗎？

　　26歲女性，陣發(fā)性復(fù)視，進行性左外展神經(jīng)麻痹，MRI顯示斜坡較大脊索瘤，病變浸潤性生長，腫瘤延伸浸潤至乙狀竇（SS）、左側(cè)海綿竇(CS)、下斜坡到腦干腳間池硬膜部分（圖A、B）。

26歲女性斜坡脊索瘤延伸乙狀竇、海綿竇

　　INC福洛里希教授成功手術(shù)

　　一期手術(shù)

　　采用聯(lián)合內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)入路(EEA)切除硬膜外部分重量，對于硬膜內(nèi)部分腫瘤采用經(jīng)顱入路，以降低腦脊液漏和神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險。首先，進行內(nèi)鏡鼻內(nèi)活檢，顯示典型的脊索瘤。然后，她接受了內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)，從硬膜外部分切除到斜坡和海綿竇部分的腫瘤（圖C、D）。

26歲女性斜坡脊索瘤延伸乙狀竇、海綿竇

　　二期手術(shù)

　　2個月后，進行二次手術(shù)，使用右側(cè)mini經(jīng)巖骨入路切除硬膜內(nèi)腫瘤。術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除GTR（圖E、F）。術(shù)后接受了質(zhì)子束治療（PBT）。5個月隨訪時，她的神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，頭面部外觀美容效果也好。

26歲女性斜坡脊索瘤延伸乙狀竇、海綿竇

　　福教授如何改良聯(lián)合經(jīng)巖骨入路？

　　福教授團隊提出的“mini-combined transpetrosal approach”。首先也是手術(shù)切口的縮小，減少對顳肌和枕部肌群的暴露和剝離，同時然后手術(shù)縫合關(guān)閉時更方便復(fù)位。主視角順著巖骨嵴從后外向前內(nèi)，使得磨除巖尖的視角與標準Kawase入路的前外側(cè)視角不同；在這視角下，對三叉神經(jīng)壓跡下方的巖尖較前部反而容易磨除，而內(nèi)聽道頂壁和道后三角由于迷路的遮擋而更難磨除；對內(nèi)聽道的定位很難再用經(jīng)典的角平分線方法，而是從前向后、從松質(zhì)骨到皮質(zhì)骨來判斷內(nèi)聽道前壁。

　　為了更好地利用“顳葉-小腦裂”（temporo-cerebellar“fissure”），幕上硬膜切口需適當(dāng)向后沿橫竇延續(xù)，如同Dolenc入路T形硬膜切口中沿側(cè)裂的那部分切口。因此，與經(jīng)典的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路（同一團隊Hanakita（2019））相對比，該mini入路在前后軸向上，缺少了經(jīng)典巖前入路的前外側(cè)視角，這是頭皮切口大幅減少了前方延伸的結(jié)果；在上下軸向上，雖然顳部的骨窗高度減少，但作者推測實際術(shù)中通過腦脊液釋放等腦松弛技術(shù)，影響不大。當(dāng)然，為獲得更多視角和操作自由度，完全體的聯(lián)合經(jīng)巖骨入路仍是不可或缺的經(jīng)典之選。

　　▼mini聯(lián)合經(jīng)巖骨入路的頭皮切口（粉色虛線）和整體示意圖，注意左圖OA（枕動脈）走行有誤

mini聯(lián)合經(jīng)巖骨入路的頭皮切口（粉色虛線）和整體示意圖，注意左圖OA（枕動脈）走行有誤