目前治療腦干腫瘤的主要方法是手術(shù)加放療和化療的綜合治療。腦干在頭顱中位置深在，神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)傳導(dǎo)束密集，一度被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)。但是隨著手術(shù)相關(guān)解剖知識(shí)的進(jìn)展，隨著相關(guān)手術(shù)設(shè)備和器械的改進(jìn)，隨著部分手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，腦干病變的手術(shù)已經(jīng)趨于相對(duì)成熟，不再是讓人聞風(fēng)色變的手術(shù)。那么，如何確定一臺(tái)腦干腫瘤手術(shù)的成功進(jìn)行呢？手術(shù)要點(diǎn)解析如下：

　　一、腦干腫瘤手術(shù)目的

　　1.在盡量保護(hù)功能的情況下做到較大順利切除腫瘤,解除其對(duì)腦干構(gòu)成的壓迫。

　　2.明確腫瘤性質(zhì)。

　　3.恢復(fù)CSF循環(huán)通路,解除腦積水

　　二、麻醉與體位：采用氣管內(nèi)插管全身靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)于術(shù)后有可能出現(xiàn)吞咽困難及呼吸障礙的病人應(yīng)考慮行經(jīng)鼻氣管插管,術(shù)后常規(guī)保留氣管插管至二天早上,并根據(jù)病人術(shù)后狀態(tài)評(píng)估決定是否拔管及氣管切開(kāi)。體位多取側(cè)臥位。

　　三、主要手術(shù)步驟

　　1、中腦及腦橋上部腫瘤：探查與切除腫瘤采取小腦幕上人路者,用顱內(nèi)壓板沿巖骨嵴、小腦幕將顳、枕葉抬起,進(jìn)入小腦幕裂孔區(qū),沿途的橋靜脈以電凝切斷。在此區(qū)域可見(jiàn)環(huán)繞中腦走行的小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈分支,還有大腦大靜脈和匯入該靜脈的基底靜脈。中腦背側(cè)腫瘤多位于大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈和胼胝體壓部的下方,必要時(shí)可將胼胝體壓部切開(kāi)以利顯露。在腫瘤后下方有小腦上蚓部及滑車神經(jīng),小腦上動(dòng)脈位于腫瘤的后上或后下方。腫瘤的外側(cè)為基底靜脈、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈。在分離和顯露腫瘤時(shí),應(yīng)注意保護(hù)上述動(dòng)、靜脈。切開(kāi)小腦幕裂孔游離緣,即能較好地暴露位于中腦的腫瘤。膠質(zhì)瘤多呈灰褐色,突向環(huán)池,血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤為紫紅色。電凝腫瘤表面的小血管,用針穿刺,如有囊液則將其抽出。在腫瘤較為突出部選一無(wú)血管區(qū)切開(kāi),進(jìn)入腫瘤內(nèi),小心用活檢鉗取腫瘤組織,并行快速冰凍切片,以明確其性質(zhì)。于瘤內(nèi)吸除大部瘤組織或用活檢鉗分塊摘取,小出血點(diǎn)宜用棉片壓迫片刻止血或以雙較電凝弱電流處理。腫瘤向一側(cè)生長(zhǎng)的部分,可繼續(xù)作瘤內(nèi)分塊切除。

　　2、腦橋下部及延髓腫瘤：切開(kāi)硬腦膜后,觀察小腦半球與蚓部有無(wú)膨隆。腦橋與延髓腫瘤如向一側(cè)小腦半球生長(zhǎng)者,該側(cè)半球可明顯膨隆,小腦扁桃體位置可低于對(duì)側(cè)。探查腦干腫瘤時(shí)應(yīng)結(jié)合手術(shù)前CT及MRI掃描片,縱向切開(kāi)小腦蚓部進(jìn)入四腦室后,從外觀上可見(jiàn)到幾種情況:①腦干背側(cè)異常隆起,部分突人四腦室,并伴有色澤的變異。可在膨隆較高處縱向切開(kāi),即見(jiàn)腫瘤,只要切除腫瘤的方法恰當(dāng)、適度,通常不至加重腦干損傷。②在腦F背面的膨起區(qū)局部色澤正常。為顯露腫瘤,需切開(kāi)薄層正常的腦干組織。③腦干表面無(wú)異常,只能根據(jù)MRI等影像學(xué)資料確定腫瘤的部位。后兩種情況應(yīng)盡量在腦干內(nèi)重要結(jié)構(gòu)較為稀疏的面神經(jīng)三角內(nèi)作垂直切口,再向腫瘤方向探查。腦橋腫瘤多突出腦干表面,生長(zhǎng)到小腦腦橋角,延髓腫瘤亦可向側(cè)面突起。采用乳突后切口入路探查腫瘤時(shí),用顱內(nèi)壓板將小腦半球向中線牽開(kāi),即能發(fā)現(xiàn)腫瘤。結(jié)節(jié)性腫瘤可沿邊界游離后分塊切除,浸潤(rùn)性腫瘤可在瘤內(nèi)吸除其內(nèi)容。腦干表面切口以不超過(guò)1cm為宜。血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤:先用雙較小功率電凝進(jìn)入腫瘤的供血?jiǎng)用}和表面血管,然后從腦干面小心分離瘤體,一面止血,面游離腫瘤,直到腫瘤主體與腦干實(shí)質(zhì)脫離,再予以摘除。注意保護(hù)小腦下前動(dòng)脈及小腦下后動(dòng)脈的主干。

　　四、術(shù)中注意事項(xiàng)

　　1.剪開(kāi)硬腦膜后的手術(shù)操作,應(yīng)在手術(shù)顯微鏡直視下進(jìn)行,切除腫瘤組織切勿超過(guò)其邊界,以免造成腦干損傷。

　　2.完全止血,同時(shí)應(yīng)避免傷及鄰近的腦神經(jīng)和重要血管。

　　3.對(duì)膠質(zhì)瘤應(yīng)嚴(yán)格于瘤內(nèi)切除,以免損傷腫瘤周圍的正常腦干組織。血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤或海綿狀血管瘤則宜盡可能完全地摘除。

　　4.使用小功率雙較電凝止血,以免因熱效應(yīng)傳導(dǎo)而傷及腦干。

　　5.開(kāi)顱若有乳突氣房開(kāi)放者,應(yīng)以骨蠟予以封閉,以防術(shù)后出現(xiàn)CSF漏和顱內(nèi)感染。

　　6.如CSF循環(huán)不能恢復(fù)通暢,需加行腦室分流術(shù)。

　　7.手術(shù)操作時(shí)不可過(guò)多牽拉,以免傷及腦干。

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