26 歲女性患者，確診中腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤并擴(kuò)散至丘腦 —— 這個(gè)曾被視為 "手術(shù)禁區(qū)" 的復(fù)雜病例，在 INC 國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下專(zhuān)家、國(guó)際顱底腦干腫瘤手術(shù)權(quán)威巴特朗菲教授的主刀下，通過(guò)術(shù)中核磁共振（iMRI）實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除。術(shù)后 8 年隨訪顯示，患者神經(jīng)功能保留良好，生活質(zhì)量如常。

一、腦干手術(shù)的歷史性突破：從 "禁區(qū)" 到可治

　　20 世紀(jì) 80 年代前，腦干被視為 "手術(shù)禁區(qū)"，因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜（如中腦、腦橋、延髓集中了重要神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束），手術(shù)致殘率及死亡率極高。巴特朗菲教授深耕腦干腫瘤領(lǐng)域 50 年，累計(jì)完成超 1000 例腦干手術(shù)，以 "顯微操作 + 功能保護(hù)" 為核心，突破傳統(tǒng)手術(shù)極限。

本例關(guān)鍵挑戰(zhàn)：

　　腫瘤位于中腦并擴(kuò)散至丘腦，緊鄰小腦上動(dòng)脈、小腦后動(dòng)脈等重要血管；

　　毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤雖為低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO I 級(jí)），但病灶邊界不清，且擴(kuò)散至深部核團(tuán)區(qū)域。

二、手術(shù)策略：術(shù)中核磁引導(dǎo)下的精準(zhǔn)切除

　　巴特朗菲教授采用中腦外側(cè)縱向切口（沿神經(jīng)纖維走行方向），利用腫瘤與正常組織的邊界差異（毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤具有相對(duì)明確的假包膜）逐步分離。術(shù)中核磁（iMRI）在此過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用：

實(shí)時(shí)定位腫瘤邊界：

　　傳統(tǒng)手術(shù)依賴術(shù)前 MRI，但開(kāi)顱后腦脊液流失可能導(dǎo)致 "腦漂移"（病灶實(shí)際位置與術(shù)前影像偏差）。iMRI 通過(guò)術(shù)中實(shí)時(shí)掃描，修正腫瘤位置誤差，避免殘留。

確保全切除率：

　　術(shù)中首次掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤上極貼近丘腦區(qū)域存在可疑殘留，通過(guò) iMRI 引導(dǎo)補(bǔ)充切除，最終實(shí)現(xiàn)近全切除（切除率＞99%）。

術(shù)后影像驗(yàn)證：

　　術(shù)后即刻 iMRI 顯示腫瘤主體切除，重要血管（如小腦上動(dòng)脈）及神經(jīng)結(jié)構(gòu)（穹窿、丘腦枕核）完整保留；

　　術(shù)后 8 年 MRI 隨訪未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，患者無(wú)偏癱、失語(yǔ)等并發(fā)癥，生活自理能力正常。

三、術(shù)中核磁（iMRI）：神經(jīng)外科的 "實(shí)時(shí) GPS"

（一）技術(shù)原理與發(fā)展歷程

　　iMRI 通過(guò)移動(dòng)式磁體設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)中實(shí)時(shí)成像，解決傳統(tǒng)手術(shù)的三大痛點(diǎn)：

　　腦漂移干擾：顱骨打開(kāi)后，腦組織移位可能導(dǎo)致術(shù)前影像與實(shí)際病灶位置偏差（誤差可達(dá) 1-2cm）；

　　殘留風(fēng)險(xiǎn)高：僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷切除范圍，易遺漏微小病灶；

　　功能保護(hù)局限：無(wú)法動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)結(jié)構(gòu)與腫瘤的空間關(guān)系。

發(fā)展里程碑：

　　1993 年：首臺(tái)術(shù)中磁共振在美國(guó)投入臨床；

　　1996 年：Black PM 等首次報(bào)道 iMRI 用于神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航，標(biāo)志著 "影像引導(dǎo)手術(shù)" 時(shí)代開(kāi)啟；

　　第三代 iMRI（垂直雙平面永磁體設(shè)計(jì)）：無(wú)需移動(dòng)患者即可多角度掃描，兼容顯微外科操作。

（二）臨床價(jià)值的數(shù)據(jù)支撐

切除率提升：

　　NCBI 研究顯示，46 例膠質(zhì)瘤患者使用 iMRI 后，增強(qiáng)型膠質(zhì)瘤全切率（EOR）從 84% 提升至 99%，非增強(qiáng)型從 63% 提升至 80%（P＜0.001）。23 例患者因 iMRI 確認(rèn)全切除而終止手術(shù)，21 例通過(guò) iMRI 引導(dǎo)補(bǔ)充切除實(shí)現(xiàn)根治。

生存獲益顯著：

　　31 例腦腫瘤患者中，iMRI 組全切除率患者中位生存期 537 天，較未使用組（237 天）延長(zhǎng) 300 天，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率降低至 12.9%。

（三）多維輔助作用

　　功能區(qū)保護(hù)：聯(lián)合彌散張量成像（DTI）追蹤皮質(zhì)脊髓束（CST），避免損傷運(yùn)動(dòng)功能區(qū)；

　　并發(fā)癥預(yù)警：術(shù)中實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)腦缺血、出血等急癥，避免術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損；

　　精準(zhǔn)穿刺引導(dǎo)：用于癲癇病灶定位、深部腦刺激（DBS）電極植入等，提升操作精度。

四、復(fù)雜腫瘤治療的核心要素：技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)的協(xié)同

　　本例成功印證，腦干及深部腫瘤的治療需同時(shí)滿足兩大條件：

主刀醫(yī)生的顯微外科功底：

　　巴特朗菲教授通過(guò) 50 年經(jīng)驗(yàn)積累，掌握腦干不同區(qū)域的安全操作界面（如中腦外側(cè)溝、腦橋小腦角），實(shí)現(xiàn) "最小創(chuàng)傷切除腫瘤"。

高科技設(shè)備賦能：

　　iMRI 與神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IOM）、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用，形成 "影像 - 功能 - 結(jié)構(gòu)" 三重保障體系。

　　在 NCBI 的相關(guān)研究中，有兩項(xiàng)成果有力地展現(xiàn)了術(shù)中核磁（iMRI）為腦腫瘤手術(shù)帶來(lái)的積極意義。

　　其一，針對(duì)膠質(zhì)瘤患者展開(kāi)的研究表明，手術(shù)目標(biāo)在于最大程度切除腫瘤的同時(shí)，避免對(duì)功能組織造成損傷，期望以此提升患者生存率并維持其生活質(zhì)量。然而，膠質(zhì)瘤具有浸潤(rùn)性，使得這兩個(gè)目標(biāo)常相互矛盾，需要尋找平衡。在眾多輔助工具中，iMRI 在過(guò)去二十年里逐漸成為重要手段。有研究對(duì) 46 例膠質(zhì)瘤患者使用 iMRI 的情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：增強(qiáng)型膠質(zhì)瘤的全切率（EOR）從 84% 提升至 99%，非增強(qiáng)型從 63% 提升至 80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在這一過(guò)程中，23 例患者因 iMRI 確認(rèn)全切除而終止手術(shù)，21 例通過(guò) iMRI 引導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)充切除，最終實(shí)現(xiàn)根治。這充分表明，iMRI 能顯著提高膠質(zhì)瘤的切除率，幫助醫(yī)生更精準(zhǔn)地判斷切除范圍，減少腫瘤殘留。

　　其二，關(guān)于兒童腦腫瘤手術(shù)的研究也證實(shí)了 iMRI 的重要價(jià)值。腦腫瘤是導(dǎo)致兒童死亡及長(zhǎng)期患病的主要原因之一，手術(shù)在治療中至關(guān)重要，腫瘤的切除程度是多種腫瘤類(lèi)型（如髓母細(xì)胞瘤、高級(jí)別膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等常見(jiàn)惡性腫瘤）的關(guān)鍵預(yù)后因素。對(duì)于兒童最常見(jiàn)的腦腫瘤 —— 低級(jí)別膠質(zhì)瘤而言，完全手術(shù)切除通?？蓪?shí)現(xiàn)治愈，無(wú)需進(jìn)一步輔助治療。在一項(xiàng)涉及 73 名兒童的 79 次顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)研究中，使用 iMRI 掃描后，25 例（32%）患者進(jìn)行了進(jìn)一步手術(shù)。研究還指出，iMRI 不僅提高了大體全切除率，與手術(shù)目標(biāo)保持一致，在深部腦區(qū)功能區(qū)腫瘤的手術(shù)管理中也發(fā)揮了重要作用。在 41% 原本手術(shù)目標(biāo)為次全切除的患者中，iMRI 引導(dǎo)下進(jìn)行了進(jìn)一步切除。這說(shuō)明 iMRI 為兒童腦腫瘤手術(shù)策略的調(diào)整提供了依據(jù)，有助于提高手術(shù)效果，改善患兒預(yù)后。

結(jié)語(yǔ)

　　從 "手術(shù)禁區(qū)" 到 "可治愈疾病"，腦干腫瘤的治療進(jìn)步得益于神經(jīng)外科技術(shù)的迭代與專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的積累。本例中，術(shù)中核磁不僅是提升切除率的工具，更是連接 "安全切除" 與 "功能保留" 的橋梁。對(duì)于復(fù)雜腦腫瘤患者，選擇具備豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)及先進(jìn)設(shè)備的醫(yī)療中心，是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

• 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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