47歲的Emma突發(fā)性耳聾和右側(cè)面部疼痛，曾以為是三叉神經(jīng)痛導(dǎo)致，后檢查考慮為巖尖區(qū)的膽固醇肉芽腫。增強(qiáng)MRI顯示病灶在巖尖、耳蝸和內(nèi)聽道側(cè)面和后部出現(xiàn)均勻強(qiáng)化病灶，T2低信號和T1高信號，病灶導(dǎo)致右側(cè)內(nèi)聽道ICA和海綿竇向前移位（圖A和B）。膽固醇肉芽腫是少見的囊性炎癥病變，其特征是形成膽固醇晶體。它們是巖尖部較常見的病變，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)聽力喪失、眩暈、耳鳴、頭痛和面部病變。

術(shù)前MRI

　　巖骨斜坡區(qū)原發(fā)性硬腦膜內(nèi)腫瘤主要是腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤和膽脂瘤，硬腦膜外腫瘤則以脊索瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤、軟骨肉瘤、巨細(xì)胞瘤等多見。巖尖區(qū)是中、后顱窩的交界，也是顳骨在顱內(nèi)較深的區(qū)域。巖尖區(qū)是指從內(nèi)聽道到巖骨尖的這一狹小區(qū)域，毗鄰海綿竇后壁，有巖上竇和巖下竇匯入，后方為腦干（中腦和腦橋）、基底動(dòng)脈及其分支，鄰近有Ⅲ~Ⅷ腦神經(jīng)走行。巖尖區(qū)腫瘤常騎跨中、后顱窩及幕上、下兩個(gè)顱區(qū)，與上述重要解剖結(jié)構(gòu)緊密相鄰或相連，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和對該區(qū)域顯微解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的不斷提高，目前該區(qū)域腫瘤手術(shù)的死亡和致殘率已明顯下降，但仍被認(rèn)為是當(dāng)前神經(jīng)外科具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。

　　懷著希望，Emma找到國際顱底手術(shù)教授——福教授。

　　峰回路轉(zhuǎn)，專家準(zhǔn)確切瘤保住“臉面”，福教授術(shù)中操作全程記錄

　　手術(shù)方案：通過對側(cè)單鼻孔入路，左側(cè)鼻中隔皮瓣切開并進(jìn)行蝶竇切開術(shù)。

　　術(shù)者：INC法國福洛里希教授

　　▼磨除骨質(zhì)，暴露右側(cè)斜坡旁的頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA），注意血管保護(hù)（A）

　　▼進(jìn)行斜坡凹陷處（CD）和海綿竇內(nèi)壁骨質(zhì)磨除，暴露腫瘤包膜的內(nèi)側(cè)邊緣（B）

　　▼術(shù)中見膽固醇肉芽腫包膜，進(jìn)行切除并送標(biāo)本活檢后，逐漸切除腫瘤病變（圖6C）。

　　▼解剖、剝離并切除腫瘤包膜（D、E）

　　▼（F）可通過對側(cè)入路通道、沿著肉芽腫病變長軸，利用吸引器和鑷子，解剖分離病變包膜，達(dá)到次全切除病變的目的。

　　▼(G)切除病變后，術(shù)中可見內(nèi)側(cè)的后顱窩硬腦膜，外側(cè)為Meckel腔(MC)和半月神經(jīng)節(jié)?？捎眉‰妶D監(jiān)測探頭監(jiān)測三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。

　　▼（H）術(shù)野側(cè)面、后面方向?yàn)槊嫔窠?jīng)所在。

　　▼（I）s使用磨鉆去除該區(qū)域粘附于巖骨的病變包膜，但切除巖骨深處病變的增強(qiáng)部分考慮是不順利的，因?yàn)樗c內(nèi)聽神經(jīng)關(guān)系密切。

　　▼(J)使用Endocameleon內(nèi)鏡仔細(xì)檢查術(shù)野、鼻道（IAC）

　　▼(K)使用TachoSil、纖維蛋白膠封閉顱腔

　　▼(L)使用鼻中隔瓣(NSF)完成封閉。CC，囊包膜；PFD，后顱窩硬腦膜；S，蝶鞍；T，腫瘤。

　　▼術(shù)后(C、D)圖像顯示病灶次全切除，并顯示鼻中隔瓣修復(fù)良好。顯示巖尖然后面的小部分殘留病灶（C、D、箭頭）。值得注意的是，除了鼻中隔后三分之二和蝶竇外，全部其他鼻內(nèi)正常組織結(jié)構(gòu)均被保留完整無損。

　　福教授“筷子技術(shù)“神經(jīng)內(nèi)鏡關(guān)鍵優(yōu)勢

　　巖尖的手術(shù)進(jìn)路包括顱中窩入路、經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路和經(jīng)耳側(cè)顱底入路。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路根據(jù)病變和頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系，可以分為巖尖上和巖尖下入路。巖尖上經(jīng)蝶竇巖斜區(qū)，而巖尖下需要處理咽鼓管至頸內(nèi)動(dòng)脈水平段下方。必要時(shí)可以移動(dòng)頸內(nèi)動(dòng)脈達(dá)到更廣泛的暴露，但手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。

　　至巖尖的手術(shù)徑路的選擇取決于病變的特征、移除病變所需暴露的程度，以及為達(dá)到目標(biāo)所接受的重要結(jié)構(gòu)損傷程度，需熟知在通往病變的路徑中會(huì)遇到的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，決定哪些結(jié)構(gòu)將被保留、移除或移位。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路進(jìn)行巖尖病變切除,暴露的解剖區(qū)域可從鞍底向后下至枕大孔、向外側(cè)至卵圓孔、圓孔。故可考慮的適應(yīng)證有:位于該區(qū)域硬膜外的脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、血管纖維瘤、膽脂瘤以及生長或轉(zhuǎn)移至該區(qū)域的其他惡性腫瘤等。

　　在內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路巖尖病變過程中,中心問題在于處理巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇。完全切除病變而又確保頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇不受損傷,將直接關(guān)系到病人的預(yù)后。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路進(jìn)行巖尖病變切除時(shí)暴露的解剖區(qū)域可從鞍底向后下至枕大孔、向外側(cè)至卵圓孔、圓孔。故該術(shù)式還可用于治療位于巖尖軟骨肉瘤、脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、血管纖維瘤、膽脂瘤以及生長或轉(zhuǎn)移至該區(qū)域的其他惡性腫瘤等。通過內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路暴露巖尖的解剖研究證實(shí)了其可行性和順利性。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)“動(dòng)態(tài)控制”的重要關(guān)鍵優(yōu)勢是，它允許外科醫(yī)生逐步靠近目標(biāo)并放大術(shù)野，同時(shí)減少鼻腔內(nèi)手術(shù)器械操作之間的沖突。這在某些情況下如重要神經(jīng)組織的解剖分離、腫瘤暴露中至關(guān)重要的，例如在頸內(nèi)動(dòng)脈附近鉆孔、暴露視神經(jīng)頂部或在硬膜內(nèi)分離解剖過程中。此過程類似于在執(zhí)行更細(xì)致的操作時(shí)使用顯微鏡進(jìn)行放大。例如，在手術(shù)操作系列圖中，我們可以了解當(dāng)從骨質(zhì)解剖分離頸內(nèi)動(dòng)脈ICA（A）、從硬腦膜上解剖病變包膜（D）或耳蝸下的骨質(zhì)時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡與磨鉆頭的距離有多近（I）。該技術(shù)結(jié)合了耳鼻喉科和神經(jīng)外科手勢的優(yōu)點(diǎn)。

　　鼻內(nèi)鏡手術(shù)中“筷子技術(shù)”的應(yīng)用

　　隨著鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)的逐步完善和技術(shù)的不斷改進(jìn)，神經(jīng)外科醫(yī)師可借助鼻內(nèi)鏡完成對整個(gè)顱底中線及側(cè)方區(qū)域病變的切除。目前，鼻內(nèi)鏡技術(shù)從單鼻孔入路逐漸擴(kuò)展到雙鼻孔入路，從傳統(tǒng)的由Stammberger和Kennedy等提出的“單手操作”技術(shù)發(fā)展為較早由May等提出的雙人四手操作技術(shù)。在此基礎(chǔ)上，福教授等一次提出利用“筷子技術(shù)”實(shí)現(xiàn)“單人四手”的手術(shù)操作效果，即在手術(shù)操作中，術(shù)者左手持內(nèi)鏡和吸引器，右手持器械進(jìn)行操作。這項(xiàng)技術(shù)可以提高術(shù)者對解剖和手術(shù)的動(dòng)態(tài)理解，減少手術(shù)所需空間，以實(shí)現(xiàn)更小的手術(shù)侵襲性，更好的神經(jīng)保護(hù)。

“筷子技術(shù)”較早由INC國際福洛里希教授提出，一人左手持鼻內(nèi)鏡和吸引器，右手持器械進(jìn)行各種操作。

　　“筷子技術(shù)”優(yōu)勢

　　可以減少助手長時(shí)間持鏡導(dǎo)致的身體不舒適，是對于復(fù)雜的手術(shù)，可減少因長時(shí)間持鏡導(dǎo)致助手持鏡不穩(wěn)、注意力下降及不能和術(shù)者良好配合等弊端。在前期的操作中，是在雙鼻孔打通前，通過單鼻孔操作，一人雙手操作完成對上、中、下鼻甲的處理和粘膜瓣的制作；雙鼻孔打通后，也可以一手持內(nèi)鏡和吸引器，一手持磨鉆，完成對蝶竇前壁和上壁、翼突、斜坡等骨質(zhì)的磨除，不需要助手持鏡，減少了雙人操作帶來的不協(xié)調(diào)。

　　鼻腔是一個(gè)狹長的通道，器械在內(nèi)容易相互影響，影響技術(shù)的發(fā)揮。進(jìn)入蝶竇以后，雙手操作的自由度會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。

　　▼圖示：(A)Binostril和(B)使用有角度器械的單鼻孔入路。旋轉(zhuǎn)軸與吸力角度相結(jié)合，導(dǎo)致手指的小動(dòng)作在曝光深度上被放大，并允許360度范圍。當(dāng)用拇指和中指和無名指控制時(shí)，吸力還可以沿前后方向移動(dòng)。

　　很多專家需要指定的助手扶鏡，才能獲得良好的視野顯露，確定手術(shù)的順利進(jìn)行。助手需要完全領(lǐng)會(huì)主刀的意圖，手持穩(wěn)定性要好，同時(shí)愿意為主刀扶鏡做出一部分犧牲。助手和主刀之間往往需要相互配合較長的時(shí)間，才能磨合比較好。

　　圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)窺鏡和抽吸（或其他器械）可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與抽吸的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范圍。

　　而筷子技術(shù)就是一個(gè)比較好的解決方法！

　　在鼻腔開放階段、鼻粘膜瓣形成階段、開放蝶竇階段、鞍底暴露階段，筷子技術(shù)可以很好地發(fā)揮雙手、三個(gè)器械的操作。在進(jìn)入硬膜下后我們大多轉(zhuǎn)為二人三手操作，這樣操作的穩(wěn)定性比較好。

　　隨著對筷子技術(shù)掌控能力的提升，進(jìn)入硬膜下的機(jī)會(huì)越來越多，可以到二人四手，甚至二人五手的操作，發(fā)揮了內(nèi)鏡下切除腫瘤更多的優(yōu)勢，有時(shí)候在某些特定的場合發(fā)揮意想不到的作用。同時(shí)培養(yǎng)年輕醫(yī)生早期使用筷子技術(shù)上手也更快。

福洛里希教授內(nèi)鏡解剖授課中

　　神經(jīng)外科顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授，復(fù)雜顱底手術(shù)的國際高手

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