枕骨大孔區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇需要根據(jù)腫瘤的位置及腫瘤與腦干及周圍神經(jīng)血管的位置關(guān)系來確定，常用的手術(shù)入路包括枕下后正中入路、枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路、經(jīng)口咽入路。正確的手術(shù)入路要能充分暴露腫瘤，避免術(shù)中損傷后組腦神經(jīng)及血管，降低手術(shù)后并發(fā)癥。
（１）枕下后正中入路：此類入路能切除多數(shù)的枕骨大孔區(qū)的腫瘤，臨床上應(yīng)用比較廣泛，適合腫瘤位于枕骨大孔后正中及后外側(cè)者，能直視腫瘤的背側(cè)、側(cè)方和重要的神經(jīng)血管，利于腫瘤的全部切除。患者取側(cè)臥位或俯臥位，切口上至自枕外隆凸下至上頸部棘突，打開枕骨大孔和咬除部分寰椎后弓后“Ｙ”型剪 開 硬 脊 膜。在顯微鏡下分離枕大池蛛網(wǎng)膜后可清楚的分辨腫瘤組織及腫瘤周圍的腦神經(jīng)及血管。手術(shù)切除時(shí)要充分保護(hù)延頸髓和后組腦神經(jīng)及全部細(xì)小血管、神經(jīng)。瘤內(nèi)分塊或整體切除腫瘤，與延脊髓之間粘連緊密者禁忌強(qiáng)行切除。腫瘤位于髓內(nèi)者應(yīng)在神經(jīng)電生理監(jiān)測下沿腫瘤離脊髓表面較近處或后正中切開。較大水平切除腫瘤的同時(shí)要首先考慮患者的生存質(zhì)量。
（２）枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路：此入路直接對著胸鎖乳突肌和椎動(dòng)脈的后方，在枕骨、枕髁及寰枕關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。適合腫瘤位于枕骨大孔前方或前外側(cè)者，此入路距離腫瘤近，能控制椎動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端及其分支和避免對腦干和神經(jīng)血管的過度牽拉?；颊呷?cè)臥或側(cè)俯臥，采用 Ｃ型或倒 Ｌ型切口，顯露枕下三角時(shí)注意保護(hù)水平走行的椎動(dòng)脈及肌支、椎靜脈叢。應(yīng)充分利用枕下三角內(nèi)的椎靜脈叢來保護(hù)椎動(dòng)脈，椎靜脈叢的出血可電凝止血或棉片、明膠海綿及止血紗布?jí)浩戎寡?。枕骨髁的磨除：若枕骨大孔較大而枕髁較小、腫瘤侵蝕枕髁、并使腦干向內(nèi)側(cè)移位時(shí)，則不需要磨除枕髁。如若需要磨除，部分磨除枕髁可增加寰枕關(guān)節(jié)腹側(cè)、腹外側(cè)及對側(cè)下斜坡的手術(shù)視野。枕頸的穩(wěn)定性主要在于枕髁、Ｃ１側(cè)塊及附著于上述兩者前１／３處翼狀韌帶和寰椎橫韌帶的完整性，故枕髁全切除或 Ｃ１側(cè)塊和關(guān)節(jié)面半數(shù)以上被磨除者需要行枕頸融合，且 瓣 狀 切 開 硬 膜，緩慢釋放腦脊液后，沿后組腦神經(jīng)的間隙進(jìn)行瘤內(nèi)分塊切除，瘤壁塌陷后再沿瘤周蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，因腫瘤的長期壓迫，瘤周和蛛網(wǎng)膜間粘連嚴(yán)重時(shí)不可強(qiáng)行分離，避免損傷后組腦神經(jīng)。術(shù)后根據(jù)腰穿測壓的結(jié)果早期行腰大池腦脊液持續(xù)體外引流可，減輕血性腦脊液對后組腦神經(jīng)的刺激及皮下積液的形成，減少術(shù)后并發(fā)癥。