提到聽神經(jīng)瘤，面癱、失聰、腦積水、顱內(nèi)感染……像一個個巨大的神秘黑洞，讓人感到未知和恐懼。不手術(shù)切除腫瘤，放任腫瘤生長，那就會壓迫到更多神經(jīng)甚至影響生命中樞腦干，威脅到生命安全。

　　而聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)常用的乙狀竇后入路需要鉆探到內(nèi)耳道后壁，而一旦在腫瘤切除手術(shù)中，還發(fā)現(xiàn)了聽神經(jīng)瘤的“病搭子”——頸靜脈球高位(HJB)，神經(jīng)外科醫(yī)生們又應(yīng)該如何處理?

　　INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科專家團(WNEG: World Neurosurgical Expert Grop)成員、圣路加國際醫(yī)院神經(jīng)外科主任川島明次教授(Akitsugu Kawashima)曾發(fā)表過一則聽神經(jīng)瘤伴HJB的案例，手術(shù)中川島教授采用的經(jīng)巖前入路(ATPA)，可被視為伴有HJB的聽神經(jīng)瘤患者的手術(shù)方法之一。

　　病搭子：聽神經(jīng)瘤與頸靜脈球高位

　　聽神經(jīng)瘤是一種良性腫瘤，起源于聽神經(jīng)，在面神經(jīng)、腦干、小腦形成的間隙中生長，常常于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，或以聽力下降、耳鳴為首發(fā)癥狀，隨著瘤體的長大，逐漸壓迫到周圍重要結(jié)構(gòu)，包括聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、小腦、腦干等。

　　腫瘤大小和發(fā)展階段會導(dǎo)致不同的癥狀，從治療策略上來說，手術(shù)是已出現(xiàn)癥狀的聽神經(jīng)瘤治療的首要標(biāo)準(zhǔn)。既往早期的聽神經(jīng)瘤手術(shù)主要是以切除腫瘤，提高患者生存率為準(zhǔn)則，但有時可能是以犧牲聽力和面神經(jīng)功能為代價而進行的。

　　頸靜脈球位于巖骨下方的頸靜脈窩內(nèi)，“高位”并不是聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后導(dǎo)致其位置“升高”，而是顱內(nèi)乙狀竇和頸內(nèi)靜脈連接處的球形膨大，從而導(dǎo)致頸靜脈球窩與耳蝸之間的間距縮短。

　　頸靜脈高位并沒有統(tǒng)一的定義，一般來說，當(dāng)頸靜脈球達到或超過耳蝸基底轉(zhuǎn)即稱之為頸靜脈球高位。頸靜脈球高位的發(fā)生率在25%左右，大多數(shù)的頸靜脈高位患者并沒有明顯癥狀，耳部癥狀往往為首發(fā)，較為常見的臨床癥狀是搏動性耳鳴和聽力下降。目前，對頸靜脈高位并沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。

　　由于靜脈竇血流量增加或者管腔狹窄。容易導(dǎo)致血流撞擊管壁時發(fā)出雜音，因其臨近耳蝸結(jié)構(gòu)，因此會出現(xiàn)和心臟頻率一致的搏動性耳鳴。一旦出現(xiàn)頸靜脈球高位，就要關(guān)注是否伴有乙狀壁的薄弱、缺損、憩室形成等，更要留意乙狀竇情況，以免在手術(shù)中損傷。

　　川島教授手術(shù)秘訣：經(jīng)巖前入路(ATPA)

　　巖骨前入路，即Kawase入路，是由INC世界神經(jīng)外科顧問團成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)終身榮譽主席Takeshi Kawase教授所創(chuàng)。

　　作為顱底外科極為重要的手術(shù)入路之一，Kawase入路是因經(jīng)巖骨入路夾閉基底動脈低位動脈瘤而開創(chuàng)的。這個區(qū)域被下斜坡、腦干和顱神經(jīng)包圍，稱為“no-man's land”，在Kawase教授提出Kawase入路以前，沒有任何一種手術(shù)入路可以到達這個地方。

　　Kawase入路手術(shù)要點

　　傳統(tǒng)開顱經(jīng)硬腦膜外入路到達中顱底。使用顯微鏡(A-C)和使用內(nèi)鏡(D-F)識別巖斜區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。

AICA：小腦前下動脈;BA：基底動脈;Cv：斜坡;FO：卵圓孔;GSPN：巖淺大神經(jīng);SPS：巖上竇;TE：小腦幕。

　　A. 骨窗下前方為三叉神經(jīng)壓跡，后方為弓狀隆起，下方為頸動脈管以及后下方內(nèi)聽道。

　　B. 切除小腦幕，打開后顱窩的硬腦膜后，三叉神經(jīng)呈現(xiàn)在腦干前方。

　　C. 術(shù)野放大后，可以看見外展神經(jīng)的腦池段在三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)進入Dorello管。

　　D. Meckel 腔表面由兩個厚的硬腦膜折疊覆蓋，分別是巖斜區(qū)折疊以及巖床折疊(小腦幕)，滑車神經(jīng)位于小腦幕游離緣的下方。

　　E. 內(nèi)鏡向后視角可以看到面聽神經(jīng)在進入內(nèi)耳道之前的部分。為了暴露半月神經(jīng)節(jié)，小腦幕需向后切至滑車神經(jīng)出硬腦膜處，巖床折疊需向前切開1cm。

　　F. 切除小腦幕后，可以看到半月神經(jīng)節(jié)走向卵圓孔和圓孔。

　　INC國際大咖手術(shù)實例

　　病史回顧：51歲男性，被診斷為聽神經(jīng)瘤約1年。未觀察到面神經(jīng)麻痹，但是左側(cè)聽力嚴重損失，僅為105dB。MRI結(jié)果顯示腫瘤已進展至內(nèi)耳道，直徑為24mm。

　　根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為聽神經(jīng)瘤，術(shù)前頭部計算機斷層掃描血管造影(CTA)觀察到在內(nèi)耳道壁后方形成的頸靜脈球(帶骨圖像)。

入院時T1-加權(quán)項磁共振成像顯示，延伸到內(nèi)聽道的橋腦角均勻增強。

　　B：計算機斷層掃描-骨骼血管造影(CTA)顯示，左上前側(cè)有腫瘤(綠色腫塊是增強區(qū)域);

　　C：B所示的IAC壁骨缺失，顯示頸高球非?？拷鼉?nèi)聽道和腫瘤。

　　治療策略：當(dāng)腫瘤切除手術(shù)無法完全切除時，為了防止復(fù)發(fā)，基本上以大體全切除(GTR)為目標(biāo)進行手術(shù)?？紤]到內(nèi)耳道后壁鉆孔時損傷風(fēng)險較高，手術(shù)在不損傷內(nèi)耳道的情況下僅部分切除。

　　此外，通過在內(nèi)耳道的前上壁鉆孔，可以避免損傷頸靜脈球的風(fēng)險。術(shù)中皮膚切口呈U形，以便圍繞耳廓收集一個大的帶蒂筋膜骨膜。

　　當(dāng)從中顱底取出顳葉硬腦膜時，確認有一個棘孔，因此對硬腦膜中動脈進行燒灼和解剖。從顱中窩到小腦幕進行硬腦膜切口，并夾閉上錐體竇的近端和遠端。

　　此外，可以用肉眼確認面神經(jīng)的一部分在腫瘤前方，最終在保護頸靜脈球的同時小心地切除了腫瘤。

術(shù)后磁共振成像

　　術(shù)后情況：術(shù)后患者出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，但術(shù)后一年，面神經(jīng)麻痹得到緩解。

　　A&B：術(shù)前軸向和冠狀面計算機斷層掃描圖像，顯示巖骨水平的內(nèi)聽道。一個巨大的高頸靜脈球延伸到后顱窩;

　　C&D：術(shù)后圖像顯示切除的內(nèi)耳道前壁和上壁。

　　國際聽瘤手術(shù)大咖

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• 更新時間：2025-04-14 18:06:23

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