手術(shù)案例一則

　　該病例由INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員、世界神經(jīng)外科學會聯(lián)合會(WFNS)內(nèi)鏡委員會前主席Henry W.S. Schroeder教授(施羅德教授)所治療，經(jīng)過施羅德教授所主刀的神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的開顱手術(shù)，實現(xiàn)了腫瘤的完全切除。

　　該57歲患者主訴左側(cè)面部麻木。磁共振成像(MRI)結(jié)果顯示，患者橋小腦角區(qū)存在一直徑約為2厘米的三叉神經(jīng)鞘膜瘤。

磁共振成像顯示，該患者的小腦腦橋角區(qū)域存在一腫瘤，如圖中箭頭所示。

　　施羅德教授先進行了開顱術(shù)，在患者顱骨上制作了一個小型開口，這個開口的尺寸大約為2 x 2.5厘米，足夠讓手術(shù)器械進入并暴露手術(shù)區(qū)域。通過該切口，施羅德能夠清晰地觀察到橋小腦角的結(jié)構(gòu)，并成功地揭示了腫瘤的具體位置。

　　在手術(shù)過程中，施羅德教授運用了顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”技術(shù)。在這種雙重視覺控制下，他精確地識別了腫瘤的邊界，細致地分離了三叉神經(jīng)鞘膜瘤與周圍正常神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。通過精湛的手術(shù)技巧，施羅德教授成功地實現(xiàn)了對該三叉神經(jīng)鞘膜瘤的完全切除，同時較大限度地保護了患者的神經(jīng)功能，避免了術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

手術(shù)顯微鏡下的腫瘤視覺控制

神經(jīng)內(nèi)鏡下的腫瘤視覺控制

從敏感的面神經(jīng)纖維中解剖并移除腫瘤

最后的檢查顯示腫瘤已完全切除，且面神經(jīng)功能的完整性得以保持。

　　手術(shù)結(jié)束后，該患者的聽力得以保持，未出現(xiàn)下降或喪失的情況。此外，術(shù)前所出現(xiàn)的面部麻木癥狀已完全消失，面部感覺恢復正常。這表明手術(shù)過程中對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的保護措施得當，有效地避免了術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙，從而保障患者的生活質(zhì)量。

術(shù)后 MRI 圖像顯示腫瘤已完全切除

術(shù)前術(shù)后對比圖

　　七大手術(shù)難點

　　1、解剖復雜性：三叉神經(jīng)起源于腦干，跨越多個顱底孔道，分布范圍深在，周圍毗鄰腦干、海綿竇、頸內(nèi)動脈及多條顱神經(jīng)。這種復雜的解剖關(guān)系使得手術(shù)路徑的選擇和腫瘤的暴露變得困難。

　　2、腫瘤位置深：三叉神經(jīng)鞘瘤位置深，比鄰結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)難度及風險均較大。腫瘤可能位于中顱窩和后顱窩，同時向顱內(nèi)外發(fā)展，使術(shù)中很難完全切除，術(shù)后復發(fā)率也較高。

　　3、功能保護：手術(shù)的主要復雜性之一是選擇正確的手術(shù)入路，以達到最大的切除術(shù)和最小的并發(fā)癥發(fā)生率，同時保護三叉神經(jīng)的功能。三叉神經(jīng)鞘瘤可能累及海綿竇腔并延伸至后窩，因此，顱底入路在治療上顯示出許多優(yōu)點，如縮短了與病灶的距離，消除了腦的回縮，促進了顳葉下工作的可能性，同時保護了完整硬腦膜下的引流靜脈。

　　4、手術(shù)入路選擇：對于多數(shù)三叉神經(jīng)鞘瘤，以幕上入路為主，可減輕對后顱窩顱神經(jīng)及小腦的損傷。但對于左側(cè)后顱窩為主的腫瘤，采用幕下入路，減少對語言的影響。手術(shù)入路的選擇對實現(xiàn)全切除、改善術(shù)前神經(jīng)功能缺損、減輕術(shù)后神經(jīng)功能缺損具有重要意義。

　　5、并發(fā)癥風險：手術(shù)常見并發(fā)癥包括出血、感染、神經(jīng)損傷等。其中，神經(jīng)損傷是常見的并發(fā)癥之一，可能導致面部麻木、疼痛、面癱等癥狀。此外，手術(shù)還可能引起顱內(nèi)壓增高、腦水腫等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。

　　6、腫瘤與重要結(jié)構(gòu)的粘連：三叉神經(jīng)鞘瘤質(zhì)地偏軟，對于主體位于中顱窩的大型多房三叉神經(jīng)鞘瘤，可以通過經(jīng)中顱窩硬膜外入路予以全切除。但是，腫瘤與腦干、顱神經(jīng)和海綿竇多呈擠壓推移的毗鄰關(guān)系，在顯微鏡直視下多可銳性解剖分離，不能切除多為顯露不清。

　　7、術(shù)后復發(fā)：三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)后的復發(fā)率受多種因素的影響，包括腫瘤的類型、切除程度、病理分級等。一般來說，完全切除的腫瘤復發(fā)率較低，而部分切除或活檢的腫瘤復發(fā)率較高。

　　EANS共識

　　歐洲神經(jīng)外科協(xié)會(ENAS)顱底分會曾就成人非前庭神經(jīng)鞘瘤的管理發(fā)表系統(tǒng)綜述與共識聲明。在第二部分中，對于三叉神經(jīng)和面神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤(第V、VII對腦神經(jīng))有詳細論述。

　　兩位INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下世界神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員，施羅德教授與世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)均參與了該課題的研究與編纂。

　　發(fā)表于期刊《Acta Neurochirurgica：The European Journal of Neurosurgery》上的論文《Management of non-vestibular schwannomas in adult patients: a systematic review and consensus statement on behalf of the EANS skull base section Part II: Trigeminal and facial nerve schwannomas (CN V, VII)》

　　三叉神經(jīng)鞘瘤解剖學

　　三叉神經(jīng)纖維在腦干腹側(cè)的橋中部與腦干相連，由一個主要的感覺根和一個較小的內(nèi)側(cè)運動根構(gòu)成。這些纖維向上伸展至巖骨頂部，穿越橋小腦池，并通過三叉神經(jīng)孔離開后顱窩。穿過三叉神經(jīng)孔后，除了運動纖維外的其他纖維，即匯聚形成三叉神經(jīng)節(jié)(亦稱為半月神經(jīng)節(jié))。

　　三叉神經(jīng)節(jié)位于梅克爾腔內(nèi)，它是由硬腦膜和蛛網(wǎng)膜形成的，其形狀類似于一只“三指手套”。每個“手指”對應三叉神經(jīng)的一個分支。眼支(V1)沿著海綿狀竇的側(cè)壁行進并進入眼眶。上頜支(V2)在海綿竇硬腦膜的內(nèi)側(cè)壁融合點下方穿過硬腦膜，并通過圓孔離開顱腔。下頜支則形成下頜神經(jīng)，包含感覺纖維和支配咀嚼肌的運動纖維。

　　三叉神經(jīng)鞘瘤治療方案

　　三叉神經(jīng)鞘瘤手術(shù)的兩個主要關(guān)注點：手術(shù)入路和手術(shù)目的(完全切除或次全切伴隨放射治療)。

　　在進行手術(shù)治療時，選擇合適的手術(shù)入路十分重要，以便在實現(xiàn)最大程度的腫瘤切除的同時，將并發(fā)癥的風險降至最低。目前，已存在多種手術(shù)技術(shù)，包括傳統(tǒng)的開顱手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)，以及內(nèi)鏡輔助的開顱手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)和顱底入路的發(fā)展，三叉神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療變得更加安全，致死和致殘的風險有所降低，同時腫瘤的切除率也得到了提升。

　　內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路(endoscopic endonasal approach，簡稱EEA)技術(shù)在治療翼腭窩、顳下窩及梅克爾腔腫瘤方面得到了廣泛運用。相較于傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，如減少對腦組織的牽拉、創(chuàng)傷性較小、手術(shù)視野更為清晰等。然而，內(nèi)鏡入路也存在一定的不足，如腦脊液漏的風險相對提高，以及頸內(nèi)動脈可能影響手術(shù)操作空間等問題。

　　內(nèi)鏡技術(shù)用于進入梅克爾腔的治療方法是研究熱點之一。可以通過前內(nèi)側(cè)的通路實現(xiàn)梅克爾腔的進入，即所謂的經(jīng)上頜入路的鼻內(nèi)擴張入路(EEA)。對于位于后顱窩腹側(cè)至腦干的腫瘤，該入路可以與經(jīng)斜坡入路結(jié)合使用。這種技術(shù)為處理擴展至顳下窩及梅克爾腔的腫瘤提供了有效的途徑。在需要進行組織活檢，且經(jīng)皮活檢不可行或未能成功的情況下，鼻內(nèi)入路也被視為手術(shù)切除的一種備選方案。

　　立體定向放射外科(SRS)治療的應用，可作為次全切除術(shù)后的主要治療或輔助治療，也可針對術(shù)后生長的殘余腫瘤。傳統(tǒng)觀念中，大多數(shù)專家傾向于對三叉神經(jīng)鞘瘤采取最大限度的安全手術(shù)切除。SRS治療后常見的問題是中央壞死和腫瘤體積增大，這通常會導致顱神經(jīng)病變。Ji等人的研究指出，在接受SRS治療后，27%(6例)的患者出現(xiàn)了新的或加重的顱神經(jīng)癥狀，其中50%(3例)癥狀為永久性。該研究也證實了這一點，特別是海綿竇區(qū)腫瘤的擴展，尤其有可能導致新的顱神經(jīng)功能障礙。

　　總結(jié)

　　這篇文章代表了工作組關(guān)于三叉神經(jīng)鞘瘤治療所達成的共識意見。治療目標是在確保患者安全的前提下，盡可能地實現(xiàn)最大程度的腫瘤切除，并保留患者的神經(jīng)功能不受損傷。選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路需要慎重考慮。對于大多數(shù)位于中顱窩的三叉神經(jīng)鞘瘤，可以通過顳下硬膜外中顱窩入路安全地進行手術(shù)。

　　在手術(shù)條件不允許的情況下，放療可以作為治療小至中等大小腫瘤、術(shù)后殘留或復發(fā)腫瘤的補充手段。對于那些無法完全切除的三叉神經(jīng)鞘瘤，先行手術(shù)切除再輔以放療來控制殘余腫瘤，是一種能有效降低顱神經(jīng)新發(fā)功能障礙風險、改善患者整體預后的治療方法。

　　國際神經(jīng)鞘瘤大咖

　　德國教授Henry W.S. Schroeder

　　世界神經(jīng)外科學會聯(lián)合會(WFNS)內(nèi)鏡委員會前主席

　　歐洲神經(jīng)內(nèi)鏡學會前主席

　　德國神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導航協(xié)會前主席

　　德國格賴夫斯瓦爾德大學(Greifswald University)神經(jīng)外科教授兼主席

　　德國顱底外科學會科學委員會成員

　　施羅德教授是德國格賴夫斯瓦爾德大學(世界上歷史最悠久的大學之一，擁有三位諾貝爾獎得主校友)的神經(jīng)外科教授及主席，同時也是德國神經(jīng)外科協(xié)會、神經(jīng)外科醫(yī)師大會、美國神經(jīng)外科協(xié)會的成員。他的主要研究領(lǐng)域包括垂體瘤、腦膜瘤以及其它顱內(nèi)腫瘤的治療，專注于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、顯微神經(jīng)外科手術(shù)和顯微顱底手術(shù)。

　　施羅德教授在國際神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域享有盛譽，擁有超過20年的神經(jīng)外科疾病咨詢經(jīng)驗。他在多個領(lǐng)域具有專業(yè)造詣，包括內(nèi)鏡神經(jīng)外科(腦積水、囊腫、腦室內(nèi)病變)、內(nèi)鏡顱底手術(shù)(腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、表皮樣囊腫)、鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)(垂體瘤)、微創(chuàng)神經(jīng)導航腦顱內(nèi)手術(shù)、周圍神經(jīng)手術(shù)以及癲癇手術(shù)等，尤其擅長神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔垂體瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)其神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的垂體瘤和腦膜瘤病例，切除率和治愈率均較高，且復發(fā)率相對較低。

　　德國教授 Helmut Bertalanffy

　　法國教授 Sebastien Froelich

• 所屬欄目：三叉神經(jīng)鞘瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“三叉神經(jīng)鞘瘤7大手術(shù)難點？他如何全切并且制定國際治療指南？”請務必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/sanchaqiaoliu/4719.html
• 更新時間：2024-12-13 10:45:37

• 上一篇：三叉神經(jīng)鞘瘤是良性腦腫瘤嗎?
• 下一篇：“面”癱痊愈，“瘤”影無蹤！施羅德教授手術(shù)全切三叉神經(jīng)鞘瘤，讓他重拾笑容