56歲的Rudiger遭遇健康危機(jī)，起初他出現(xiàn)視力下降、視野受限的癥狀，前往眼科就診卻未能查明病因，最終在神經(jīng)外科才揪出“真兇”——一個(gè)大型垂體瘤。

　　Rudiger所患的垂體瘤情況較為復(fù)雜，腫瘤不僅朝著中線區(qū)域上方生長(zhǎng)，還向右側(cè)顳葉擴(kuò)展。由于腫瘤生長(zhǎng)范圍超出了內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路的常規(guī)操作范圍，若要進(jìn)行治療，需結(jié)合開顱手術(shù)或者采用擴(kuò)大入路的方式，而這兩種方式在操作過(guò)程中稍有差池，就可能給患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。手術(shù)既要竭盡全力保護(hù)正常的神經(jīng)功能不受損害，又要盡可能多地切除垂體瘤，這無(wú)疑大大增加了手術(shù)的難度。

　　Rudiger對(duì)手術(shù)充滿擔(dān)憂，他心中有諸多疑問(wèn)：自己的情況能否安全進(jìn)行手術(shù)？怎樣的手術(shù)方案才是最佳選擇？腫瘤能否完全切除？術(shù)后會(huì)不會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥？……INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFNS）內(nèi)鏡委員會(huì)前主席HenryW.S.Schroeder（施羅德）教授，給了他肯定的答復(fù)：不僅可以手術(shù)，還能做到微創(chuàng)。

　　事實(shí)正如施羅德教授所說(shuō)，手術(shù)進(jìn)展順利。手術(shù)不僅保留了正常的垂體組織，還實(shí)現(xiàn)了腫瘤的完全切除，術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)留下的瘢痕幾乎看不見。

壓迫視交叉、向顳葉拓展，手術(shù)難題重重

　　垂體位于顱底中央的鞍區(qū)，其周圍分布著視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇以及下丘腦等重要結(jié)構(gòu)。其中，視神經(jīng)負(fù)責(zé)視力，一旦受到垂體瘤壓迫，就可能導(dǎo)致視野缺損，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?；頸內(nèi)動(dòng)脈是為大腦供血的主干道，手術(shù)中若不慎碰傷，可能引發(fā)大出血或腦梗死；海綿竇內(nèi)含有動(dòng)脈和神經(jīng)，腫瘤侵犯此處會(huì)致使眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部麻木；下丘腦則是人體激素的“指揮官”，若受到損傷，患者可能終生面臨內(nèi)分泌紊亂的問(wèn)題。

　　Rudiger出現(xiàn)的視覺問(wèn)題，表明他腦內(nèi)的垂體瘤已經(jīng)對(duì)視交叉產(chǎn)生了壓迫。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生需要在極為狹窄的鞍區(qū)空間內(nèi)分離腫瘤，這一操作極具挑戰(zhàn)性，任何一個(gè)微小的失誤都可能導(dǎo)致患者視力出現(xiàn)不可逆的損傷，或者引發(fā)下丘腦功能障礙。

　　此外，Rudiger的垂體瘤還向右側(cè)顳葉擴(kuò)展，這讓情況變得更為復(fù)雜。腫瘤向右側(cè)顳葉擴(kuò)展時(shí)，常常伴隨著硬腦膜的浸潤(rùn)，或者與腦實(shí)質(zhì)發(fā)生粘連。如果采用傳統(tǒng)的刮除術(shù)式，很容易殘留腫瘤細(xì)胞。而且，由于腫瘤存在侵犯海綿竇或顳葉腦組織的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)過(guò)程中的剝離操作必須格外精細(xì)，稍有不慎就可能引發(fā)大出血，或者造成永久性的神經(jīng)損傷，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

　　當(dāng)前，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路是一種應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)方式。然而，對(duì)于像Rudiger這樣腫瘤已經(jīng)擴(kuò)展到顳葉的病例，由于超出了內(nèi)鏡的可操作范圍，很難實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除。另一種選擇是開顱手術(shù)，通過(guò)額下或翼點(diǎn)入路來(lái)處理顳葉及鞍上的腫瘤，但這種方法創(chuàng)傷較大，有可能損傷顳葉腦組織，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)癲癇或認(rèn)知障礙等并發(fā)癥。面對(duì)這樣的情況，如何選擇合適的手術(shù)方案成為關(guān)鍵問(wèn)題。

聯(lián)合入路、分期手術(shù)，經(jīng)眉弓入路實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)

　　對(duì)于Rudiger這種復(fù)雜病例，想要通過(guò)單一入路完全切除腫瘤的可能性極低?；诖耍┝_德教授憑借多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該病例進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)估，最終決定采用聯(lián)合入路手術(shù)方案。這一方案分為兩個(gè)階段：

　　第一階段，先實(shí)施經(jīng)鼻入路手術(shù)，切除位于鞍內(nèi)及中線區(qū)域的腫瘤部分；第二階段，進(jìn)行開顱手術(shù)，著重切除位于垂體區(qū)域右側(cè)、向顳葉擴(kuò)展的腫瘤部分。在制定方案時(shí)，施羅德教授充分考慮了既要最大程度切除腫瘤，又要降低單次手術(shù)可能對(duì)患者造成的損傷，最終選擇經(jīng)眉弓鎖孔手術(shù)作為開顱手術(shù)的入路，力求在完全切除腫瘤的同時(shí)，最大程度減少手術(shù)對(duì)患者的傷害。

　　“鎖孔”手術(shù)中的“鎖孔”效應(yīng)有著小而關(guān)鍵的意義，“鎖孔骨窗”是對(duì)其形象的描述。“鎖孔”手術(shù)并非單純?yōu)榱俗非笮￠_口而進(jìn)行小切口和開顱，其切口及骨窗大小是根據(jù)實(shí)際需求確定的，遵循“處理病灶足夠大、開顱創(chuàng)傷盡量小”的原則。

　　在Rudiger的首次手術(shù)中，施羅德教授采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路，也就是通過(guò)鼻腔通道進(jìn)行腫瘤切除。手術(shù)過(guò)程中，他借助神經(jīng)內(nèi)鏡提供的全景視野，配合使用真空吸引器與刮匙，分步驟仔細(xì)清除腫瘤組織。在術(shù)野中，可以看到典型的灰白色垂體組織，其質(zhì)地柔軟，相對(duì)容易分離。通過(guò)這一期手術(shù)，施羅德教授成功將中線區(qū)域（包括鞍區(qū)及鞍上部分）的腫瘤完全切除，但受解剖位置的限制，在垂體區(qū)的右側(cè)區(qū)域仍遺留了部分腫瘤組織。

　　在術(shù)后第一階段的恢復(fù)期間，Rudiger的視力障礙得到了明顯緩解，這證明手術(shù)在解除腫瘤對(duì)視覺通路的壓迫方面取得了良好效果，為患者帶來(lái)了積極的預(yù)后信號(hào)，同時(shí)也為二期手術(shù)方案的制定奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　針對(duì)首次術(shù)后殘留的腫瘤組織，施羅德教授在2個(gè)月后為Rudiger進(jìn)行了二次手術(shù)，此次采用右側(cè)眉弓切口開顱術(shù)。手術(shù)中，施羅德教授協(xié)同使用顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡，顯微鏡能夠提供立體視野，神經(jīng)內(nèi)鏡則可以深入到術(shù)野的盲區(qū)，通過(guò)雙鏡聯(lián)合技術(shù)，減少了對(duì)腦組織的牽拉，精準(zhǔn)地分離了粘連的腫瘤組織。在術(shù)野中，可見腫瘤呈黃色質(zhì)地，與周圍神經(jīng)及血管緊密粘連。

　　術(shù)后通過(guò)磁共振復(fù)查證實(shí)，腫瘤已被完全切除，沒有發(fā)現(xiàn)殘留病灶，垂體柄及鄰近的少量正常垂體組織也得到了妥善保留。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，Rudiger右側(cè)眉毛區(qū)域的瘢痕幾乎難以察覺，眉弓切口展現(xiàn)出了極佳的美容效果，他本人對(duì)此也十分滿意。

• 所屬欄目：腦垂體瘤
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