腦出血，我們已經(jīng)“談之色變”，

　　其實(shí)更可怕的還有“腦干出血”！

　　腦干包括橋腦、中腦、延髓三個(gè)主要部分，其素有“生命禁區(qū)”之稱，一般出血10ml以上，死亡率就接近百分百了，國(guó)內(nèi)外通過(guò)手術(shù)治愈腦干出血的案例并不多。

　　腦干海綿狀血管瘤破裂，是導(dǎo)致腦干出血的一個(gè)可能因素。與其說(shuō)它是一種長(zhǎng)在人體大腦中樞重要的腦干部位的畸形血管團(tuán)，不如說(shuō)它是一顆腦內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，遇到外力、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等均可導(dǎo)致致命的腦干出血。

　　腦干出血怎么破？如何拯救一個(gè)個(gè)因腦血管畸形隨時(shí)破裂而可能垂危的生命？先來(lái)看看以下這些腦干海綿狀血管瘤患者是如何“向死而生”。

（該案例及影像來(lái)自INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)德國(guó)Helmut Bertalanffy巴特朗菲教授的手術(shù)報(bào)告案例）

　　一個(gè)36歲的女士，腦干出血2次后出現(xiàn)左側(cè)感覺(jué)減退，雙側(cè)三叉神經(jīng)區(qū)域感覺(jué)障礙，走路不穩(wěn)等，誰(shuí)也不知道下一次出血是什么時(shí)候，會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)。術(shù)前影像（圖A和B）顯示腦內(nèi)較大海綿狀血管瘤，腦纖維束明顯扭曲。手術(shù)全切后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘留的海綿狀血管瘤（圖C），移位的腦纖維束幾乎完全恢復(fù)到自然位置（圖D），與手術(shù)前相比，病人認(rèn)為術(shù)后的健康狀況“好”，無(wú)任何神經(jīng)功能損傷，生活恢復(fù)如常。

（巴特朗菲教授全切疑難高位腦干-頸髓海綿狀血管瘤一例）

　　一位40多歲嚴(yán)女士，因高位腦干-頸髓海綿狀血管瘤前后三次出血，已造成部分腦干組織受損，較后一次出血后患者基本以全休為主，不敢有任何大的活動(dòng)，不能激動(dòng)，隨時(shí)都需要提心吊膽。這個(gè)讓國(guó)內(nèi)很多大醫(yī)院專家告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、有較大癱瘓可能的復(fù)雜病例，在2020年6月經(jīng)由德國(guó)巴特朗菲教授使用其提出的神經(jīng)外科較難手術(shù)入路之一“遠(yuǎn)外側(cè)入路”為其全切病變，術(shù)后當(dāng)晚即拔出氣管插管、完全自主呼吸，術(shù)后2天遷出ICU，能自行獨(dú)自行走，且無(wú)任何神經(jīng)功能損傷。術(shù)后二天僅少量口服藥，不用靜脈輸液抗生素等治療，目前已恢復(fù)正常生活。

（巴特朗菲教授2019國(guó)內(nèi)手術(shù)示范經(jīng)典案例）

　　50多歲黃女士有著10多年的腦干橋腦海綿狀血管瘤病史了，既往曾發(fā)生過(guò)5次腦干出血，3度因出血引起生命垂危入住ICU治療60多天，多次出血已讓她肢體無(wú)力、面部麻木、講話困難。在6次出血時(shí)候，申請(qǐng)德國(guó)巴特朗菲教授國(guó)內(nèi)手術(shù)示范名額，較終得到全切，術(shù)后2天拔插管并轉(zhuǎn)出ICU病房。術(shù)后一周，患者能獨(dú)自下床、少量活動(dòng)，面部麻木消失，發(fā)音較術(shù)前好轉(zhuǎn)，無(wú)其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后10天左右順利拆線，術(shù)后2周出院。這一次手術(shù)，讓多次在“鬼門關(guān)”徘徊的黃女士終于擺脫了死亡“夢(mèng)魘”，如今的她已恢復(fù)地和常人無(wú)異。

　　手術(shù)全切:根治的根本

　　由于腦干內(nèi)的顱神經(jīng)核和纖維束密度高，即使少量出血也可能引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。以上案例中，患者皆因腦干出血而引發(fā)相關(guān)癥狀。

　　德國(guó)巴特朗菲教授曾在其《Quality of Life After Brainstem Cavernoma Surgery in 71 Patients》論文中指出，腦干海綿狀血管瘤的顯微外科手術(shù)治療越來(lái)越多地用于治療有癥狀的患者，外科治療的作用不僅是好轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還在于保持患者的生活質(zhì)量（QoL）。手術(shù)全切除可達(dá)到根治效果，較大水平的保功能又要盡可能全切除腫瘤是手術(shù)努力的目標(biāo)，選擇合適的手術(shù)入路對(duì)全切除腫瘤和功能保護(hù)重要。

生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)，精神成分匯總（MCS）。對(duì)于預(yù)期的患者組（n=24），術(shù)前和術(shù)后MCS評(píng)分之間通過(guò)線連接：MCS惡化（紅色），MCS變化在5分以內(nèi)（藍(lán)色），MCS好轉(zhuǎn)（綠色）。MCS好轉(zhuǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著意義，P=.015（Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)）

Karnofsky功能狀態(tài)量表（KPS）的改進(jìn)。對(duì)于全部患者組（N=71），術(shù)前和術(shù)后KPS評(píng)分之間通過(guò)線連接：KPS惡化（紅色），KPS不變（藍(lán)色），KPS好轉(zhuǎn)（綠色）。為了獲得更好的可見性，代表個(gè)人的線條被小的抖動(dòng)所抵消。KPS下降7分的10點(diǎn)和1分的20點(diǎn)。44名患者的KPS上升了40分。P=.001（Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)）時(shí)，KPS的好轉(zhuǎn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　該論文通過(guò)評(píng)估71例腦干海綿狀血管瘤手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量來(lái)記錄手術(shù)在多數(shù)患者群體中的有益效果，這些病例均為1996年至2007年接受直接手術(shù)切除的全部腦干海綿狀畸形患者。全部手術(shù)均由德國(guó)巴特朗菲教授完成，其中82%以上的患者認(rèn)為手術(shù)的效果是較其有益的。一系列的結(jié)果支持這樣一個(gè)觀點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)豐富的顯微手術(shù)切除腦干海綿狀血管瘤是一個(gè)合適的治療，通常會(huì)帶來(lái)良好的臨床結(jié)果、神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的提高。

　　什么情況下要做手術(shù)？

　　巴特朗菲教授有著20多年300多臺(tái)的腦干海綿狀血管瘤手術(shù)病例，其中基于231例手術(shù)研究結(jié)果，他對(duì)腦干海綿狀血管瘤手術(shù)適應(yīng)癥總結(jié)如下：

1. 　　1、臨床癥狀嚴(yán)重提示有手術(shù)指征；
2. 　　2、偶然發(fā)現(xiàn)的（靜態(tài)的，無(wú)臨床表現(xiàn)，無(wú)出血）海綿狀血管瘤暫時(shí)不需要手術(shù)治療；
3. 　　3、在進(jìn)展惡化快的病人中，緊急手術(shù)切除腫瘤是有益的；
4. 　　4、有很多手術(shù)入路是可以選擇的，但較短到達(dá)腫瘤的手術(shù)路徑并不是前沿的手術(shù)入路選擇；
5. 　　5、大于90%的患者預(yù)后很好；
6. 　　6、再發(fā)出血的患者應(yīng)該再次手術(shù)。

　　后記：由腦干海綿狀血管瘤引起的腦干出血盡管兇險(xiǎn)，隨時(shí)有致命危險(xiǎn)，但當(dāng)出現(xiàn)癥狀以及符合上述手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)以盡早手術(shù)全切為宜，盡可能地爭(zhēng)取治愈機(jī)會(huì)。

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