國(guó)際神經(jīng)外科專家、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席INC法國(guó)Sebastien Froelich福洛里希教授發(fā)表了“筷子技術(shù)”神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡雙鏡聯(lián)合全切顱頸交界區(qū)較大脊索瘤手術(shù)研究成果，瘤體直徑達(dá)10cm、大小達(dá)96.5cm³，以詳實(shí)的手術(shù)視頻向同仁進(jìn)行了交流，詳細(xì)闡述了遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路使用顯微鏡+神經(jīng)內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)切除顱頸交界區(qū)脊索瘤的技術(shù)和優(yōu)勢(shì)。

　　基于德國(guó)巴特朗菲教授提出的遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路可到達(dá)較大脊索瘤的前部、側(cè)部和后部，并在良好的術(shù)野下進(jìn)行較大水平切除，同時(shí)可對(duì)脊柱的不穩(wěn)定進(jìn)行同期手術(shù)修復(fù)，為顱頸交界區(qū)的較大脊索瘤的較大化切除提供了一個(gè)順利合適的手術(shù)入路。此外，福洛里希教授提供了一種治療顱頸交界區(qū)脊索瘤的新手術(shù)策略，并從一個(gè)新的內(nèi)鏡視角展示了椎動(dòng)脈和顱頸交界區(qū)的解剖。

　　患者病史摘要

　　患者26歲，男，主訴頸部疼痛、嚴(yán)重吞咽障礙、雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹(右側(cè)完全麻痹伴舌萎縮，左側(cè)部分麻痹)。MRI和CT掃描(圖3A-C)顯示較大顱頸交界區(qū)脊索瘤，腫瘤較大直徑達(dá)10cm、瘤體積96.5cm³，腫瘤并向雙后外側(cè)延伸浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，較多侵犯右側(cè)，腫瘤延伸至椎前間隙、下斜坡、雙側(cè)枕骨髁、一頸椎C1的前弓以及C2的齒狀突，較大腫瘤壓迫腦干和雙側(cè)椎動(dòng)脈移位，并向硬膜內(nèi)壓迫擴(kuò)張。

　　福洛里希教授對(duì)該案例的分析及手術(shù)策略

　　由于脊索瘤常好發(fā)于顱內(nèi)深部發(fā)病，并具有強(qiáng)烈的侵襲性或浸潤(rùn)性，在沒有神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)下全切腫瘤通常很難實(shí)現(xiàn)。特別是顱頸交界區(qū)脊索瘤，預(yù)后比顱底脊索瘤差，顱底交接區(qū)腫瘤容易侵犯斜坡、巖骨、枕髁、寰樞椎及其上頸椎，造成骨損害和顱頸交界區(qū)不穩(wěn)定。

圖：顱底及顱頸交界脊索瘤

　　脊索瘤也經(jīng)常侵襲到椎前和咽旁間隙的軟組織，使得完全切除更加困難，腫瘤侵犯椎動(dòng)脈也是常見，造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。通常情況下，脊索瘤只有達(dá)到的大小才會(huì)導(dǎo)致頸部疼痛或與腦干和下顱神經(jīng)壓迫相關(guān)的癥狀。

　　由于這些原因，顱頸交界區(qū)脊索瘤仍然是一個(gè)神經(jīng)外科挑戰(zhàn)，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)、侵犯范圍和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，選擇不同的手術(shù)入路。由于中線腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)，通常優(yōu)選前路手術(shù)，如神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻或經(jīng)口入路。然而，顱頸交界區(qū)脊索瘤也有向外側(cè)擴(kuò)散侵襲生長(zhǎng)的傾向，這導(dǎo)致了單純前路手術(shù)難以獲得較佳切除程度。

　　此外，他們通常需要枕頸融合手術(shù)修復(fù)顱頸不穩(wěn)定。對(duì)于這些生長(zhǎng)較大、廣泛周邊侵襲的脊索瘤，需要優(yōu)選前外側(cè)和后外側(cè)入路或多種手術(shù)聯(lián)合的手術(shù)策略，同時(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡開顱手術(shù)，可以改變單一手術(shù)入路、單一顯微手術(shù)的較限，提高了手術(shù)術(shù)野的良好暴露，使外科醫(yī)生的眼睛可以更好地接近腫瘤目標(biāo)，使外科醫(yī)生的雙手可以更好地保護(hù)神經(jīng)的條件下、較大化切除腫瘤。

　　考慮腫瘤已經(jīng)導(dǎo)致顱頸交界區(qū)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的廣泛損害和侵蝕，術(shù)前評(píng)估手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)顱頸不穩(wěn)定。因此，經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路進(jìn)行顯微鏡+神經(jīng)內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合切除腫瘤，然后枕頸融合術(shù)（OCF）。

腫瘤切除后，使用PMMA材料進(jìn)行右髁重建，避免質(zhì)子治療影像檢查的金屬偽影(圖3D和E)。

　　▼俯臥位手術(shù)體位擺放

　　▼顯微鏡下暴露腫瘤并瘤內(nèi)減壓

　　▼顯微鏡暴露腫瘤，使腫瘤從腹側(cè)硬膜分離

　　▼使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助探查腫瘤，備行內(nèi)鏡手術(shù)

　　▼“筷子技術(shù)”神經(jīng)內(nèi)鏡下磨除中斜坡骨質(zhì)

　　▼“筷子技術(shù)”神經(jīng)內(nèi)鏡切除對(duì)側(cè)腫瘤

　　▼“筷子技術(shù)”神經(jīng)內(nèi)鏡切除浸潤(rùn)前韌帶和硬腦膜的脊索瘤

　　▼“筷子技術(shù)”神經(jīng)內(nèi)鏡切除侵犯對(duì)側(cè)副神經(jīng)的脊索瘤

　　▼使用自體脂肪填充瘤腔及關(guān)顱

　　▼使用PMMA材料枕髁重建

　　使用Roy-Camille技術(shù)進(jìn)行枕頸融合術(shù)（C0-C3-C4-C5），固定根釘以曲線方式橫向彎曲，為后續(xù)質(zhì)子治療創(chuàng)造一個(gè)無金屬的定位及治療通道。術(shù)后CT和MRI顯示腫瘤完全切除。病理證實(shí)為典型脊索瘤。在術(shù)后恢復(fù)中，患者吞咽功能好轉(zhuǎn)和頸部疼痛緩解。8周后，他接受了質(zhì)子治療。

　　▼將根釘彎曲以便于后續(xù)質(zhì)子治療

　　▼術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除，且腦干解壓

　　A和B:術(shù)前CT掃描顯示顱頸交接區(qū)脊索瘤，侵犯斜坡-枕髁并呈溶骨性損害。C:術(shù)前MR顯示腫瘤較大延伸，并浸潤(rùn)長(zhǎng)入硬膜內(nèi)的腦實(shí)質(zhì)。D:術(shù)后CT顯示PMMA枕髁重建穩(wěn)定良好。E:術(shù)后三維CT顯示C0-C3-C4-C5枕頸融合穩(wěn)定，與根釘彎曲有利于PBRT治療。F:術(shù)后MR顯示全切腫瘤和腦干延髓占位壓迫得到解除。

　　福洛里希教授手術(shù)案例解析

　　顱頸交界區(qū)脊索瘤的手術(shù)治療策略顱頸交界區(qū)脊索瘤仍然是一個(gè)手術(shù)挑戰(zhàn)。脊索瘤共識(shí)和以前關(guān)于顱頸交界區(qū)脊索瘤的報(bào)道指出，只要可能保留神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，全切腫瘤應(yīng)該是手術(shù)的目標(biāo)。考慮到其少見性和復(fù)雜性，顱頸交界區(qū)脊索瘤應(yīng)在手術(shù)前與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，包括專門的神經(jīng)外科醫(yī)生和放射治療師，以確定較佳治療策略。

　　在過去的20多年里，在顱頸交界、斜坡、蝶鞍等位置，經(jīng)鼻入路變得流行，對(duì)于脊索瘤來說，很有意義。這是因?yàn)橹芯€的關(guān)系，經(jīng)鼻手術(shù)入路這可能是到達(dá)顱頸交界處的斜坡的較好方法，所以這是治療這些患者重要的一個(gè)工具。

福洛里希教授神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手術(shù)”演示

　　自Frazier和Spiller于1922年成功切除顱頸交界區(qū)腫瘤以來,雖然許多學(xué)者對(duì)處理此區(qū)域病灶的入路進(jìn)行了諸多探索,如經(jīng)口入路,可直接暴露顱頸交界區(qū)腹側(cè),但術(shù)后存在腦脊液漏、感染等并發(fā)癥,且對(duì)于腫瘤主體位于外側(cè)時(shí)存在暴露不良、切除不全等缺點(diǎn)。

　　近期較流行的擴(kuò)大經(jīng)鼻入路與傳統(tǒng)開顱手術(shù)不同的是，經(jīng)鼻手術(shù)是將內(nèi)窺鏡和手術(shù)刀從鼻腔進(jìn)入，進(jìn)行腫瘤的切除手術(shù)，其成功率高，手術(shù)時(shí)間短，，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)是明顯的。

　　然而，在以下情況下，顱頸交界區(qū)腫瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路更具挑戰(zhàn)性，并且具有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn):

　　1)腫瘤侵犯到頸靜脈孔和后組顱神經(jīng)；

　　2)腫瘤向下擴(kuò)展到齒狀突尾側(cè)

　　3)腫瘤硬膜內(nèi)侵犯血管和顱神經(jīng)包裹

　　4)腫瘤累及椎動(dòng)脈硬膜外段

　　5)腫瘤顱頸不穩(wěn)定。

　　腦脊液泄漏的風(fēng)險(xiǎn)也隨著硬腦膜缺損的大小而增加。事實(shí)上，當(dāng)脊索瘤向頸靜脈孔和后組顱神經(jīng)外側(cè)或向椎動(dòng)脈后外側(cè)延伸時(shí)，通常優(yōu)選前外側(cè)和后外側(cè)入路或多種手術(shù)策略。

　　前外側(cè)入路允許外科醫(yī)生在早期控制椎動(dòng)脈的情況下進(jìn)入位于前方的顱頸交界區(qū)，并且無需腦干操作即可到達(dá)下斜坡。相反，限制是難以到達(dá)中/上斜坡，對(duì)側(cè)和對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈，以及無法在同一階段進(jìn)行雙側(cè)枕頸融合。然而，使用內(nèi)鏡也可以將手術(shù)通道擴(kuò)展到中上部斜坡。

　　與前外側(cè)入路相比，遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路需要較少的軟組織剝離，不需要操作頸大血管和控制脊髓副神經(jīng)，因此是全部神經(jīng)外科醫(yī)生熟悉的更簡(jiǎn)單的手術(shù)。它還可進(jìn)入雙側(cè)后伸椎體周圍的V3-V4節(jié)段、頸椎后關(guān)節(jié)和后椎板。相反，進(jìn)入上斜坡和中斜坡仍然是一個(gè)主要的限制。

圖：Bertalanffy和其導(dǎo)師Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路

　　內(nèi)鏡輔助下遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路治療顱頸交界區(qū)脊索瘤的優(yōu)勢(shì)

　　考慮到每種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，因此福洛里希教授采用整合顯微鏡和內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)到經(jīng)典遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路中的策略，旨在打破僵局。利用脊索瘤形成的硬膜外通道，磨除枕骨髁成為“鎖孔”效應(yīng)，通過該鎖孔切除同側(cè)、前側(cè)和對(duì)側(cè)腫瘤。

　　如前所述，根據(jù)腫瘤累及枕骨髁的情況選擇入路的一側(cè)。在雙側(cè)腫瘤浸潤(rùn)侵犯的情況下，需對(duì)較受累的枕骨髁、主外側(cè)擴(kuò)展和較受累的椎動(dòng)脈術(shù)前影像學(xué)進(jìn)行綜合評(píng)估。此后，當(dāng)顯微鏡視野不足時(shí)，引入角度內(nèi)鏡以提供增加的放大倍率和旋轉(zhuǎn)可視化，從而可以暴露死角，檢測(cè)小腫瘤殘余，并切除硬膜內(nèi)部分。然而，對(duì)于C2水平以下腫瘤侵犯，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路手術(shù)，有時(shí)需要與前外側(cè)入路結(jié)合。對(duì)于腫瘤向上延伸并侵犯上斜坡和蝶竇的疑難病例，內(nèi)鏡輔助下遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路有時(shí)需要與經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)完成。

　　在顱底手術(shù)中，多數(shù)病例都適合"雙鏡聯(lián)合"。正如福洛里希教授一開始所說的，顱底手術(shù)的往往需是到達(dá)顱底深部區(qū)域。為此，有兩種選擇，一種是可以創(chuàng)建一個(gè)大的手術(shù)通道，但是這些大的手術(shù)通道對(duì)患者來說并無益處，因?yàn)楸┞读烁嗟慕Y(jié)構(gòu)，使之面臨風(fēng)險(xiǎn)。另外的方法就是嘗試縮小入路通道的范圍，但為了在內(nèi)部仍然擁有良好的視野，內(nèi)窺鏡便是增強(qiáng)手術(shù)視野一大利器。所以在我所做的多數(shù)手術(shù)病例中，手術(shù)一開始就準(zhǔn)備好了內(nèi)窺鏡，可以用來觀察拐角處，那些開顱手術(shù)中不能直接暴露的結(jié)構(gòu)。

　　因此對(duì)顱底手術(shù)來說，"雙鏡聯(lián)合"是組合。在很深的區(qū)域操作時(shí)，內(nèi)窺鏡是顱底手術(shù)中必備的工具。內(nèi)窺鏡的用途是讓深部的結(jié)構(gòu)可視化并且進(jìn)行操作，并且操作過程中不會(huì)損害從手術(shù)入口到病灶之間的解剖結(jié)構(gòu)，所以需要使用內(nèi)窺鏡。

　　結(jié)論

　　Froelich教授該例較大脊索瘤獲的全切疑難手術(shù)卻成功的“筷子技術(shù)”神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡技術(shù)，表明顯微外科手術(shù)和內(nèi)鏡"雙鏡聯(lián)合"使外科醫(yī)生能夠暴露和切除大型顱頸交界區(qū)脊索瘤，從而降低了分期手術(shù)的需要。角度內(nèi)鏡是關(guān)鍵，因他可提供腫瘤的全景視圖，從C2到上斜坡和對(duì)側(cè)，中線入路也允許可以順利處理雙側(cè)后伸的腫瘤和椎動(dòng)脈。在有明顯顱頸不穩(wěn)定的病例中，俯臥位允許在同一手術(shù)過程中進(jìn)行枕頸融合。‘

　　參考資料：Endoscope-assisted far-lateral transcondylar approach for craniocervical junction chordomas:a retrospective case series and cadaveric dissection.（J Neurosurg 135:1335–1346,2021）　　

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• 更新時(shí)間：2024-12-13 17:06:41

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