談起腦瘤，大家總會(huì)聯(lián)想到開顱手術(shù)，不由心生恐懼。其實(shí)，并不是全部的腦瘤都需開顱，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，不開顱，借“道”鼻腔或鎖孔部分，腦瘤也能手術(shù)治療。

　　常規(guī)開顱手術(shù)和內(nèi)鏡顱底手術(shù)有啥區(qū)別？

　　中顱底區(qū)域病變的手術(shù)常規(guī)以開顱手術(shù)為主，根據(jù)腫瘤部位及生長方式，經(jīng)常采用的手術(shù)入路包括：顳下入路（如經(jīng)典Kawase硬膜外入路）、翼點(diǎn)入路、額顳眶顴入路、乙狀竇前入路等。為獲得足夠暴露和操作空間，這些傳統(tǒng)入路手術(shù)常需要不同程度牽拉腦組織，易造成腦組織和顱神經(jīng)的損害，以及腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。

　　與傳統(tǒng)顱底外科相比，內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)利用顱底自然腔隙顯露并切除腫瘤，具有微侵襲、無需開顱、腦組織無牽拉等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)現(xiàn)已成為處理顱底中央?yún)^(qū)腫瘤如垂體瘤、脊索瘤等的主要方式。隨著對內(nèi)鏡顱底解剖的研究進(jìn)展及技術(shù)進(jìn)步，近年來，對于顱底旁中央?yún)^(qū)域病變，如Meckel’s腔、巖斜區(qū)等部位的腫瘤，內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)得到越來越多的關(guān)注，并取得了較為滿意的效果。

圖示為內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除脊索瘤

　　單鼻孔神經(jīng)內(nèi)鏡順利切除較大脊索瘤

　　術(shù)者：INC法國Sebastien Froelich福洛里希教授

　　Sebastien Froelich（福洛里希）教授一直被國內(nèi)外同仁譽(yù)為“國際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的教授”，以神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)及顯微神經(jīng)外科手術(shù)較為見長。他神經(jīng)內(nèi)鏡‘筷子手法’，為國際神經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)展和顱底顯微手術(shù)技術(shù)進(jìn)步貢獻(xiàn)卓著。Froelich教授及其團(tuán)隊(duì)擁有著國際上較大的脊索瘤患者群，精鉆脊索瘤等顱底復(fù)雜腫瘤20多年，至今已經(jīng)擁有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高難度顱底和顱頸交界脊索瘤。

　　不開顱就把大手術(shù)做了，從鼻子切腦子里的腫瘤

　　這是一則復(fù)雜的案例，腫瘤較大，但福教授認(rèn)為很適合用內(nèi)鏡技術(shù)，因?yàn)闆]有顱內(nèi)擴(kuò)散。而且使用有角度的內(nèi)窺鏡，是可以通過一條很窄的通道把腫瘤拿出來。

　　在這種情況下，福教授決定使用單鼻孔，且不用切除中鼻甲。

　　▼在突起的粘膜上開了個(gè)口，就是覆蓋在腫瘤上的粘膜

　　▼從上面用45度角度鏡向下看，有時(shí)候是70度

　　▼從腫瘤的頂部向下到下邊緣，并向兩側(cè)的頸靜脈方向延伸。

　　▼如果你有彎曲的儀器可以慢慢操作，因?yàn)榧顾髁鍪擒浀模@也是脊索瘤的特點(diǎn)之一。

　　▼可以通過一個(gè)狹窄的開口完全到達(dá)腫瘤

　　這個(gè)小切口有什么好處？

　　不需要用鼻中隔皮瓣來閉合，只需要使用脂肪來填補(bǔ)空腔。然后，把這個(gè)粘膜縫到對側(cè)的粘膜上，實(shí)現(xiàn)了一種緊密的閉合，風(fēng)險(xiǎn)低，沒有鼻中隔皮瓣造成的并發(fā)癥。

　　因此，現(xiàn)在進(jìn)行縫合，然后，縫合之前黏膜上的切口，達(dá)到完整的閉合。

　　術(shù)后一周，患者狀態(tài)較好。

　　這是用脂肪填補(bǔ)空腔后的術(shù)后MRI

　　顱底脊索瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路

　　在過去的20多年里，在顱頸交界、斜坡、蝶鞍等位置，經(jīng)鼻入路變得流行，對于脊索瘤來說，很有意義。這是因?yàn)橹芯€的關(guān)系，通過鼻子，這可能是到達(dá)顱頸交界處的斜坡的較好方法，所以這是治療這些患者重要的一個(gè)工具。自Frazier和Spiller于1922年成功切除顱頸交界區(qū)腫瘤以來,雖然許多學(xué)者對處理此區(qū)域病灶的入路進(jìn)行了諸多探索,如經(jīng)口入路,可直接暴露顱頸交界區(qū)腹側(cè),但術(shù)后存在腦脊液漏、感染等并發(fā)癥,且對于腫瘤主體位于外側(cè)時(shí)存在暴露不良、切除不全等缺點(diǎn)；近期較流行的擴(kuò)大經(jīng)鼻入路與傳統(tǒng)開顱手術(shù)不同的是，經(jīng)鼻手術(shù)是將內(nèi)窺鏡和手術(shù)刀從鼻腔進(jìn)入，進(jìn)行腫瘤的切除手術(shù)，其成功率高，手術(shù)時(shí)間短，，住院時(shí)間短等優(yōu)勢是明顯的。

　　福教授對Lariboisiere醫(yī)院顱底脊索瘤的內(nèi)鏡治療系列病例進(jìn)行了總結(jié)分析，其中大概有100多個(gè)患者接受了鼻內(nèi)鏡手術(shù)。有時(shí)在CCJ脊索瘤治療中要進(jìn)行兩個(gè)階段的手術(shù)，例如，在他們的報(bào)道中，68%的患者在來醫(yī)院之前做過手術(shù)。但是現(xiàn)實(shí)情況是，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中再次手術(shù)是很有挑戰(zhàn)性的，特別是如果患者出現(xiàn)腦脊液漏或者沒有黏膜瓣。如果病人以前做過手術(shù)，再次手術(shù)的切除率會(huì)降低。在福教授研究病例中，一開始手術(shù)患者中，完全切除率達(dá)到74%；之前已經(jīng)手術(shù)過的患者，再次手術(shù)完全切除率只能達(dá)到32%。而放射治療后再次手術(shù)也困難，因?yàn)槭中g(shù)的閉合是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，如果患者在之前接受過放射治療，即使使用皮瓣也無法總是合適。且還有一個(gè)值得注意的問題，顱底脊索瘤患者內(nèi)鏡手術(shù)后可能出現(xiàn)的腦脊液漏問題。

　　鼻內(nèi)入路的局限性：

　　存在的局限性主要是因?yàn)槟[瘤位置很低，這是鼻內(nèi)入路的下限，位置很深。在下斜坡的病變，經(jīng)鼻入路外側(cè)限制的解剖標(biāo)志是舌下管、咽鼓管和頸內(nèi)動(dòng)脈。在此外，硬腭也決定了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的到達(dá)方向越下，手術(shù)空間越小，是側(cè)方病變。事實(shí)上，在通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對以顱頸交界區(qū)為中心的病變進(jìn)行次全切除時(shí)，即使使用角度內(nèi)窺鏡，腫瘤殘留也經(jīng)常出現(xiàn)在外側(cè)野。作為一個(gè)實(shí)用的經(jīng)驗(yàn)法則，當(dāng)考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)或遠(yuǎn)外側(cè)入路時(shí)，在術(shù)前影像學(xué)上確定腫瘤是否有舌下神經(jīng)管以外的外側(cè)是否有腫瘤侵犯是重要的。

　　對于治療顱頸交界脊索瘤，如果你要使用內(nèi)鏡，你要犧牲正常的組織，你需要取出粘膜、肌肉、有時(shí)甚至是鼻甲；還對血管結(jié)構(gòu)造成風(fēng)險(xiǎn)，是頸內(nèi)動(dòng)脈和副神經(jīng)；同時(shí)，如果你打開硬腦膜腦，脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也是相當(dāng)高的。

　　福教授：如何才能降低患者的手術(shù)并發(fā)癥呢

　　首先，需要提高硬腦膜的閉合；閉合仍然是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的一大挑戰(zhàn)，應(yīng)該盡量降低操作的侵入性，回到內(nèi)窺鏡使用的意義上來。要盡量深入檢查到角落，即使是偏遠(yuǎn)、折角的位置，避免使用不必要的寬通道，因?yàn)槿绻覀儼讶繓|西都切除到鼻子里，內(nèi)窺鏡的意義何在。我們還需要考慮使用內(nèi)窺鏡的入路選擇，這對脊索瘤很有幫助，但肯定不適用于全部的脊索瘤患者。神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)手術(shù)中，內(nèi)窺鏡是一種工具，你也可以用它來進(jìn)入深層區(qū)域，看到后面的角落。

　　01、好轉(zhuǎn)硬腦膜閉合

　　對于硬膜的閉合，福教授采用了各種技術(shù)，Multilayer、Gasket-seal，用過縫合線以及各種各樣的產(chǎn)品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在閉合腦脊液漏的問題上需要足夠關(guān)注顱內(nèi)壓。如果不能很好的控制顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓升高，需想辦法進(jìn)行閉合，CFS會(huì)迫使他閉合，所以控制顱內(nèi)壓，無論是用腰椎管引流，還是用腰椎管上的分流管，或是用位置來控制都是重要的。在大多數(shù)案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后重點(diǎn)控制顱內(nèi)壓，以降低腦脊液漏的發(fā)生率，福教授認(rèn)為這是術(shù)后避免腦脊液漏較重要的方面之一。

　　3F脂肪技術(shù)-Naples,ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣閉合

　　3、盡可能快地保持患者直立的姿勢，以降低顱內(nèi)壓

　　02、微創(chuàng)手術(shù)入路：筷子手法可以合適保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)

　　為了減輕手術(shù)入路的侵入性，福教授正努力做到微創(chuàng)，因?yàn)檫@正是內(nèi)窺鏡的意義所在。在經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中，大多數(shù)中國神經(jīng)外科醫(yī)生都是用左手手持神經(jīng)內(nèi)鏡，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，雙較電凝等。如果需要細(xì)致操作，可能需要助手幫助拿著吸引器或神經(jīng)內(nèi)鏡，甚至雙人四手操作。由于鼻腔空間有限，如果助手操作不熟練或配合不默契，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻腔內(nèi)器械“打架”等情況。為了解決這個(gè)問題，福教授發(fā)明了一種“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒有拿這內(nèi)窺鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)窺鏡。只用集中注意力在吸引器的操作上，這樣就能使用單鼻孔技術(shù)，可以在鼻內(nèi)精確的控制操作。因?yàn)橥ǖ劳ǔ：塥M窄，如果內(nèi)開孔太大，這個(gè)方法就不管用了，這個(gè)技術(shù)是基于很窄的操作空間。

　　角度范圍和彎曲儀器：在通道很窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉(zhuǎn)可以從側(cè)面深入到角落。

圖：筷子技術(shù)

　　福洛里希教授脊索瘤治療建議

　　在接受INC專訪時(shí)，面對“中國每年約有300-400名新診斷脊索瘤患者，您會(huì)這些患者如何治療？”，福洛里希教授這樣回答。

　　福洛里希教授：“對于脊索瘤來說，重要的是接受一個(gè)團(tuán)隊(duì)的治療，接受對這些腫瘤有治療經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)治療。在法國，多數(shù)脊索瘤患者都在我們的（脊索瘤）研究所、科室接受治療，同時(shí)我們也接受一些來自歐洲其他國家的患者，所以我們有大量的患者群體，這給我們提供很多經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)看到一個(gè)特定的患者時(shí)，我們就會(huì)明白他的情況，這是我們習(xí)以為常的事情。所以我認(rèn)為我們可以為患者提供更好的機(jī)會(huì)，更好的治療方案，因?yàn)槲覀冇羞@種經(jīng)驗(yàn)，對這種疾病有深入的了解。

　　在中國這樣一個(gè)大國，我認(rèn)為建設(shè)一些的治療中心才是未來的發(fā)展方向，在那里聚集全部的脊索瘤患者和具有大量治療脊索瘤經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。放療也是如此，因?yàn)榧顾髁鏊璧姆暖熂夹g(shù)比較不同，那是一類耐輻射腫瘤，需要高劑量的放療，所以治療也比其他病變（例如腦膜瘤）更困難。而對于反復(fù)復(fù)發(fā)的脊索瘤患者，更應(yīng)該由的團(tuán)隊(duì)治療。因?yàn)檫@些患者可能需要一些分子學(xué)分析來了解這個(gè)腫瘤，找到一些靶點(diǎn)，并提供一些個(gè)性化的治療。”　　

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