一枚 10mm 的 “未爆彈” 深埋大腦深部血管旁，且患者需長期服用抗凝藥物 —— 這是臨床醫(yī)生高度警惕的高危場景。

　　當(dāng) 55 歲患者同時(shí)面臨頸動(dòng)脈狹窄引發(fā)的腦缺血風(fēng)險(xiǎn)與左側(cè) P2 段梭形動(dòng)脈瘤的破裂隱患時(shí)，治療陷入矛盾：繼續(xù)抗凝可能觸發(fā)動(dòng)脈瘤出血，停用則可能誘發(fā)腦梗死。以下解析 INC 國際腦血管專家川島教授如何應(yīng)對這一復(fù)雜挑戰(zhàn)。

INC 川島明次教授梭形動(dòng)脈瘤診療實(shí)例

　　病例資料：55 歲男性，因短暫性腦缺血發(fā)作及認(rèn)知功能下降就診。

影像檢查：

　　右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，導(dǎo)致腦血流灌注不足，引發(fā)缺血癥狀；

　　左側(cè)大腦后動(dòng)脈 P1-P2 交界處發(fā)現(xiàn) 10×12mm 梭形動(dòng)脈瘤，形態(tài)不規(guī)則，宛如隱藏于腦內(nèi)的 “梭形炸彈”。

　　術(shù)前評估：3D-DSA 清晰顯示左側(cè) P1-P2 交界處動(dòng)脈瘤形態(tài)。

分階段手術(shù)策略實(shí)施

第一階段：血流重建防缺血

　　先行右側(cè)顳淺動(dòng)脈 - 大腦中動(dòng)脈（STA-MCA）搭橋術(shù)，通過改善右側(cè)大腦半球血供，降低嚴(yán)重腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。

第二階段：間隔 10 個(gè)月精準(zhǔn) “拆彈”

　　針對高危左側(cè)梭形動(dòng)脈瘤實(shí)施二次手術(shù)，方案包括：

　　動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：經(jīng)顳下入路阻斷動(dòng)脈瘤兩端血流，消除血流沖擊導(dǎo)致的破裂風(fēng)險(xiǎn)；

　　遠(yuǎn)端血運(yùn)重建：采用顳下入路行顳淺動(dòng)脈 - 大腦后動(dòng)脈（STA-PCA）搭橋術(shù)，重建大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供，避免腦組織缺血。

　　術(shù)后評估：3D CTA 顯示左側(cè) PCA 區(qū)血管穿支及重建的 PTA 血管血流通暢（箭頭標(biāo)注）。

術(shù)后轉(zhuǎn)歸與長期隨訪

　　術(shù)后患者出現(xiàn)短暫性失語，1 周后完全恢復(fù)；

　　術(shù)后 1 年血管造影顯示動(dòng)脈瘤完全閉塞，左側(cè) PCA 循環(huán)保持通暢。

　　本例中，大型、梭形、后循環(huán)分布、形態(tài)不規(guī)則且需抗凝治療的動(dòng)脈瘤，屬于極高危 “沉默殺手”。通過對疾病風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性預(yù)判、分階段治療策略設(shè)計(jì)、高難度手術(shù)入路的精準(zhǔn)操作，最終成功清除顱內(nèi)隱患，最大程度保護(hù)腦功能。

動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵影響因素

　　國際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISUIA）對美、加、歐 1692 例患者的 2686 枚未破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行前瞻性隨訪（累計(jì)隨訪 6544 例患者）；

　　日本未破裂腦動(dòng)脈瘤研究（UCAS）跟蹤 5720 例患者的 6697 枚動(dòng)脈瘤（總計(jì) 11,660 動(dòng)脈瘤年）。

　　基于 6 項(xiàng)研究整合開發(fā)的 PHASES 評分，綜合患者年齡、高血壓、動(dòng)脈瘤最大直徑、SAH 病史及部位，建立破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，核心因素包括：

① 大小

　　動(dòng)脈瘤破裂率與直徑正相關(guān)，直徑＞7mm 時(shí)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）風(fēng)險(xiǎn)隨尺寸增加顯著升高。

② 部位

　　不同部位破裂風(fēng)險(xiǎn)存在差異：前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)分別為大腦中動(dòng)脈的 2.0 倍和 1.9 倍。

③ 既往出血史

　　曾發(fā)生動(dòng)脈瘤性 SAH 的患者，對側(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無出血史者。

④ 誘發(fā)因素

　　部分破裂病例與高強(qiáng)度體力活動(dòng)相關(guān)，但情緒應(yīng)激等生活事件與破裂的關(guān)聯(lián)性尚未明確。

⑤ 種族差異

　　種族或遺傳背景對未破裂動(dòng)脈瘤自然病程的影響尚不明確，但動(dòng)脈瘤形成傾向受基因調(diào)控，全球 SAH 發(fā)病率存在顯著地域差異。

⑥ 家族史

　　家族性動(dòng)脈瘤破裂時(shí)直徑更小、患者更年輕，年破裂率達(dá) 1.2%，為 ISUIA 中同類動(dòng)脈瘤的 17 倍。

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• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
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• 更新時(shí)間：2025-06-04 16:49:00

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