肩痛，這一常見(jiàn)癥狀，幾乎跨越年齡界限，從孩童到老人都可能遭遇。許多人往往認(rèn)為肩膀痛只是小毛病，或許是肩周炎作祟，或是受涼所致，殊不知，這個(gè)問(wèn)題實(shí)則不容小覷。

　　28歲的瀟瀟2016年起就出現(xiàn)肩部至腰部疼痛，剛工作的她以為是工作疲勞導(dǎo)致的，并未引起特別重視，只是定期進(jìn)行按摩治療。

　　直到2021年，瀟瀟肩部后側(cè)疼痛加劇，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行磁共振檢查，提示髓內(nèi)占位性病變。

　　“醫(yī)生，這個(gè)是惡性腫瘤嗎?以后會(huì)癱瘓嗎?”

　　和絕大多數(shù)剛查出脊髓占位的患者一樣，瀟瀟對(duì)于這種未知的疾病沒(méi)有任何概念。

　　“下一步究竟該怎么辦?”

　　恐懼籠罩著瀟瀟……

　　01什么是脊髓髓內(nèi)腫瘤?

　　髓內(nèi)腫瘤是發(fā)生于脊髓本身原發(fā)性或者繼發(fā)性腫瘤(占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤5%)，其中室管膜瘤占髓內(nèi)膠質(zhì)瘤的60%，起源于脊髓中央管表面的殘余室管膜瘤細(xì)胞，是少見(jiàn)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤，約2/3的室管膜瘤位于脊髓中央，病變常以中心性膨脹性、中心性生長(zhǎng)為主，與脊髓組織可有明確分界。

瀟瀟的脊髓MRI

　　02脊髓腫瘤是良性還是惡性?

　　大部分髓內(nèi)原發(fā)性脊髓腫瘤是膠質(zhì)瘤。“膠質(zhì)瘤”是指組織學(xué)類似于正常膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤。膠質(zhì)瘤的主要類型包括室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。低級(jí)別[世界衛(wèi)生組織(WHO)分級(jí) 1~2級(jí)]膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)緩慢，腫瘤逐漸增大所致的占位效應(yīng)可造成神經(jīng)功能障礙，如疼痛、麻木、感覺(jué)缺失、肢體無(wú)力、二便障礙等。高級(jí)別(WHO 3~4級(jí))膠質(zhì)瘤進(jìn)展迅速，沿脊髓向頭尾兩端生長(zhǎng)，甚至沿腦脊液播散種植，當(dāng)腫瘤侵襲至高頸髓或腫瘤卒中可導(dǎo)致患者病情急性惡化，甚至危及生命。

　　03應(yīng)該如何治療?手術(shù)會(huì)癱瘓嗎?

　　脊髓作為連接大腦與周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的主要通路，密布31個(gè)脊髓神經(jīng)節(jié)和來(lái)自腦干的四條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束，術(shù)中稍有不當(dāng)牽拉或雙極電凝止血過(guò)度，就會(huì)引起脊髓梗塞，造成癱瘓、意識(shí)障礙、大小便障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果腫瘤與脊髓黏連緊密，無(wú)法安全全切，就會(huì)導(dǎo)致殘留腫瘤極易復(fù)發(fā)。

　　對(duì)于原發(fā)的脊髓髓內(nèi)腫瘤，首選手術(shù)治療。手術(shù)不僅是為了獲得病理組織學(xué)診斷,也是為了對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)行減壓。

　　瀟瀟的脊髓髓內(nèi)腫瘤雖然體積較小，但是手術(shù)難度依然很大，原因就在于瀟瀟的脊髓髓內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)在高段頸髓內(nèi)，這一區(qū)域部位極深，被脊骨包圍，暴露困難，而脊髓是很嬌嫩的組織，稍受擠壓或碰撞，即可造成永久性的損傷，如果兩側(cè)的神經(jīng)根如果出現(xiàn)破損，病人也可能出現(xiàn)癱瘓。很多脊髓腫瘤手術(shù)效果常常是兩個(gè)極端，要么給病人帶來(lái)治愈機(jī)會(huì)，要么可能面臨的是終身癱瘓等嚴(yán)重功能障礙。

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　　04保守觀察有用嗎?

　　手術(shù)治療是脊髓膠質(zhì)瘤首選的治療方式，尤其是低級(jí)別脊髓膠質(zhì)瘤，包括腫瘤切除術(shù)和活檢術(shù)，最大程度地保留脊髓功能、切除腫瘤減少對(duì)脊髓的壓迫和明確病理診斷是治療的首要目標(biāo)。出現(xiàn)癥狀的患者在確診之后應(yīng)盡快手術(shù)治療(通常不作為急診)，因?yàn)樯窠?jīng)功能損傷是進(jìn)展性的，隨訪觀察沒(méi)有意義。

　　而瀟瀟在尋醫(yī)期間聽(tīng)到的大部分聲音依然是病灶較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大了，建議繼續(xù)保守。然而腫瘤卻似乎沒(méi)有給她太多等待的時(shí)間，雖然這顆頸髓內(nèi)的腫瘤僅僅只有1cm左右花生大小的腫瘤，但是伴隨而來(lái)的癥狀越發(fā)嚴(yán)重，除了手臂、指尖、腿部等肢體麻木、接踵而來(lái)的背部疼痛讓她夜不能寐，愛(ài)玩愛(ài)笑、正處盛年的她籠罩在病魔的陰影之下。

　　巴教授在查看了瀟瀟的病歷資料后，巴教授在忙碌中回復(fù)：“結(jié)合臨床癥狀，特別是由于病變的逐漸增大，有必要進(jìn)行手術(shù)治療。”

　　05術(shù)中如何避免造成并發(fā)癥，甚至癱瘓?

　　脊髓腫瘤避免術(shù)后癱瘓七大關(guān)鍵措施：

　　1.精準(zhǔn)暴露與切開(kāi)

　　•充分暴露病灶區(qū)域：確保視野清晰，準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤位置和范圍。

　　•切開(kāi)點(diǎn)選擇：在脊髓后正中溝或腫瘤膨隆最明顯的非重要功能區(qū)切開(kāi)，避免損傷關(guān)鍵神經(jīng)功能區(qū)。

　　•判定切開(kāi)位置：通過(guò)兩側(cè)脊神經(jīng)后根明確脊髓扭曲部位后再切開(kāi)，避免盲目切開(kāi)。

　　2.減少牽拉與損傷

　　•避免盲目牽拉脊髓組織，特別是在高頸段膠質(zhì)瘤區(qū)域，需更加小心。

　　3.腫瘤切除策略

　　•局限性腫瘤：邊界清晰的局限性脊髓膠質(zhì)瘤，應(yīng)沿邊界仔細(xì)銳性分離，爭(zhēng)取完整切除。

　　•彌漫性腫瘤：邊界不清的彌漫性膠質(zhì)瘤，應(yīng)盡量接近全切除或選擇活檢明確診斷，避免過(guò)度切除引發(fā)功能損害。

　　4.止血與防止血腫

　　•使用低功率雙極電凝仔細(xì)止血，特別是注意腫瘤腹側(cè)供血?jiǎng)用}。

　　•術(shù)后充分止血，防止術(shù)后血腫導(dǎo)致脊髓壓迫或腦積水發(fā)生。

　　5.預(yù)防腫瘤細(xì)胞播散

　　•在切除過(guò)程中使用明膠海綿，確保沖洗充分，避免腫瘤細(xì)胞沿腦脊液播散。

　　6.縫合與復(fù)位

　　•脊髓復(fù)位后，軟膜與蛛網(wǎng)膜應(yīng)間斷縫合，硬膜水密縫合，肌肉與筋膜層逐層縫合，防止腦脊液漏。

　　•椎板復(fù)位成形可部分恢復(fù)脊柱后柱的解剖結(jié)構(gòu)，有助于減少術(shù)后粘連并為潛在再手術(shù)提供更好顯露。

　　7.術(shù)后管理

　　•術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能，及時(shí)處理腦脊液漏及血腫等并發(fā)癥，確保康復(fù)順利進(jìn)行。

　　INC巴教授全程主刀瀟瀟手術(shù)，在蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院先進(jìn)的設(shè)備和國(guó)內(nèi)專家團(tuán)隊(duì)的默契合作下，巴教授順利安全全切瀟瀟的脊髓髓內(nèi)腫瘤。

　　在與國(guó)內(nèi)醫(yī)生交流過(guò)程中，提及如何做到安全切除脊髓內(nèi)腫瘤，INC德國(guó)巴特朗菲教授表示，同樣是神經(jīng)外科，脊髓手術(shù)和顱內(nèi)手術(shù)區(qū)別很大，脊髓手術(shù)更需要輕柔仔細(xì)。首先主要是顯微技術(shù)操作，其次要重視對(duì)組織的保護(hù)，手術(shù)最主要的目的是脊髓功能保護(hù)與恢復(fù)，在保護(hù)脊髓功能的前提下，安全分離腫瘤-脊髓界面盡量全切腫瘤。

　　06脊髓腫瘤預(yù)后如何?

　　隨著根治性手術(shù)的開(kāi)展，脊髓髓內(nèi)腫瘤患者的總生存率在不斷提高。有報(bào)道,采取根治性手術(shù)的患者,其平均生存期為173.5個(gè)月,而只實(shí)施活檢術(shù)的患者平均生存期僅為66.6個(gè)月。由于這類腫瘤位于脊髓髓內(nèi),術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況尚不十分清楚。術(shù)者認(rèn)為術(shù)后療效與術(shù)前神經(jīng)功能狀況有直接關(guān)系,換言之,術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間、嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙很難在術(shù)后得以恢復(fù)，因此需要盡早治療。對(duì)于良性或低級(jí)別的腫瘤，神經(jīng)功能障礙在術(shù)后3~6個(gè)月的時(shí)間里多數(shù)能夠得到恢復(fù)。但是如果癱瘓了病人就終身殘疾了，治療效果上是兩個(gè)極端。

　　大多數(shù)脊髓室管膜瘤為WHO 2級(jí);3級(jí)(間變性)腫瘤很少見(jiàn)。瀟瀟病理結(jié)果為室管膜瘤WHO 2級(jí)，巴教授的全切，為瀟瀟爭(zhēng)取到了良好的預(yù)后。

　　術(shù)后3個(gè)月時(shí)瀟瀟就分享過(guò)術(shù)后康復(fù)視頻，那時(shí)她已經(jīng)行走活動(dòng)自如，四肢活動(dòng)正常，抓握靈活。

　　她特意畫(huà)上了漂亮的妝容，經(jīng)歷了脊髓髓內(nèi)室管膜瘤全切術(shù)后的她狀態(tài)良好，看起來(lái)幾乎和常人無(wú)異，后腦勺那條細(xì)細(xì)的刀口被美麗的秀發(fā)覆蓋著，別人都想象不到她曾經(jīng)歷過(guò)一場(chǎng)高難度的開(kāi)顱手術(shù)。

　　術(shù)后2年，巴教授再次為瀟瀟隨訪——“結(jié)合患者 2024 年 12 月 29 日 MRI 的相關(guān)截圖。結(jié)果非常理想，局部情況非常好;一方面，腫瘤已完全切除，MR 圖像上沒(méi)有看到任何殘留或復(fù)發(fā);另一方面，椎板成形術(shù)非 常成功，頸椎對(duì)齊正常，和健康狀態(tài)相似，沒(méi)有因?yàn)樽蛋宄尚涡g(shù)而導(dǎo)致脊髓管狹窄或其他問(wèn)題。因此，這已經(jīng)是理想的結(jié)果!我建議患者未來(lái)也定期進(jìn)行 MRI 檢查，可以每年或每一年半進(jìn)行一次。”

隨訪郵件原文

• 所屬欄目：室管膜瘤
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