衛(wèi)健委將電場治療納入腦膠質(zhì)瘤咨詢“新標準” !究竟為何方神圣
膠質(zhì)母細胞瘤(GBM)是較具侵襲性和常見的原發(fā)性腦腫瘤。盡管GBM可以手術(shù)切除，放療和化療后仍不可避免地復(fù)發(fā)，但治療仍然具有挑戰(zhàn)性。當(dāng)前的護理標準包括較大順利切除術(shù)(如果可行，總切除術(shù))，其次是化學(xué)放療(CRT)。放射治療包括6個星期內(nèi)的30份60格雷(Gy)，并伴有每日替莫唑胺(TMZ)，然后是輔助佐劑TMZ(每28天1-5天)。診斷和治療后中位生存期為12到15個月。在美國，當(dāng)前的五年生存率約為5%。
自2005年以來，已經(jīng)進行了一些臨床試驗，試圖好轉(zhuǎn)GBM患者的預(yù)后。例如，放射治療腫瘤學(xué)小組(RTOG，費城，賓夕法尼，美國)0525是一項III期試驗，將常規(guī)佐劑TMZ與劑量密集(dd)TMZ進行了比較。盡管證實了MGMT啟動子甲基化的預(yù)后意義，但dd TMZ并未提高生存率。貝伐單抗的在RTOG 0825添加在無進展存活證明的好轉(zhuǎn)(PFS)，然而，它不產(chǎn)生對總體生存(OS)改變。將依維莫司(雷帕霉素(mTOR)抑制劑的口服哺乳動物靶標)添加到化學(xué)放療中，增加了與治療相關(guān)的毒性，并且對無進展生存期(PFS)沒有任何影響，甚至縮短了OS 。目前正在進行其他試驗，以研究使用Ipilimumab和Nivolumab(NRG-BN002)等檢查點抑制劑，以及采用光子強度調(diào)制放射療法(IMRT)或質(zhì)子束療法(NRG-BN001)進行放射劑量遞增治療。國家臨床試驗網(wǎng)絡(luò)小組是在國家外科手術(shù)輔助性乳房和腸項目(NSABP)，RTOG和婦科腫瘤小組(GOG)的共同努力下創(chuàng)建的。較近，新輔助TMZ的II期臨床試驗，然后進行加速的超分割放療(20份60 Gy)，顯示中位OS為22個月，PFS為13.2個月，優(yōu)于先前在其他臨床試驗中報道的OS。
2011年，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準了一種用于治療復(fù)發(fā)性或難治性GBM的腫瘤治療領(lǐng)域(TTF)設(shè)備。較近，在完成護理標準的手術(shù)和化學(xué)放療后，F(xiàn)DA批準TTF設(shè)備作為新診斷患者的輔助治療。國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)添加了TTF設(shè)備作為新診斷GBM的治療選擇。盡管獲得了FDA的批準，但對該療法仍持懷疑態(tài)度。在這篇綜述中，我們討論了支持TTF設(shè)備進行治療的現(xiàn)有證據(jù)及其局限性。
自從2005年Stupp試驗發(fā)表以來，GBM治療的進展很小。所研究分子靶向抑制劑，免疫治療劑，血管生長因子抑制劑，放射治療和劑量遞增試驗短下降。EF-11和EF-14試驗表明，對于復(fù)發(fā)性GBM患者，TTF治療是化療的有希望的替代方法，而對于新診斷為GBM的患者，輔助治療是一種輔助治療。有趣的是，EF-14試驗報告說TTF加TMZ組的中位總生存期好轉(zhuǎn)了20.9個月，而僅TMZ組的中位生存期提高了16.0個月。這導(dǎo)致了TTF的例行適應(yīng)的NCCN代言為初診GBM的前期治療。自臨床實施以來，已有針對GBM的TTF治療的一些評論。考慮到去年在該主題上進行的更新研究的數(shù)量，特別是在生活質(zhì)量和成本效益方面，我們進行了更新的審查。
該設(shè)備的實施使許多神經(jīng)腫瘤學(xué)專家兩較化。有些人對此發(fā)展充滿熱情，而另一些人則持懷疑態(tài)度，這也許可以理解。除了在膠質(zhì)瘤級別上提出的以外，對TTF設(shè)備的作用機理普遍缺乏了解。此外，試驗中沒有安慰劑對照的“假”裝置，使一些專家不太愿意向患者建議該療法。但是，已經(jīng)討論過，在審判中包含這種設(shè)備會造成道德困境。而且，無論好壞，醫(yī)療器械的優(yōu)先級都更高：這些器械未經(jīng)隨機，安慰劑對照研究而獲得批準。盡管有這些考慮，但EF-14試驗確實產(chǎn)生了令人信服的結(jié)果，并且臨床醫(yī)生回覆了“很難與總體生存率爭論”這一短語。
TTF治療的誘人特性之一是微創(chuàng)性質(zhì)和缺乏系統(tǒng)性副作用。這在復(fù)發(fā)性疾病領(lǐng)域中重要，在該疾病中，患者接受從化學(xué)療法到額外的手術(shù)和/或再照射的各種治療。存在生活方式上的弊端，因為需要盡可能連續(xù)地穿戴設(shè)備，是考慮到較近的分析表明設(shè)備合規(guī)性與操作系統(tǒng)之間存在相關(guān)性。設(shè)備合規(guī)性> 90%與5年OS達到30%顯著相關(guān)。令人放心的是，大多數(shù)生活質(zhì)量研究都報告了接受TTF的患者與未接受TTF的患者之間相似的結(jié)果。使用TTF并沒有顯示與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，功能狀態(tài)或認知功能均未改變。
治療的費用仍然很高，這對于某些患者可能是禁止的。在不同國家甚至地區(qū)之間，該設(shè)備的支付意愿差異很大。但是，重要的是要考慮到其他新穎的癌癥療法，例如用nivolumab和ipilimumab的雙重檢查站封鎖以及CAR T細胞療法，也具有很高的價格。希望隨著這些療法的成熟和普及，價格將變得更加可控。重要的是要使患者能夠控制價格，同時還要保持產(chǎn)品創(chuàng)新的動力。
另一個障礙是該設(shè)備在許多中心都無法正常使用。在2015年1月至2015年7月之間向國際放射腫瘤學(xué)家，神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)腫瘤學(xué)家國際組織進行的電子調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有41%的被調(diào)查從業(yè)者可以使用TTF來為患者提供治療。
，長期的，實際的結(jié)果對于使臨床醫(yī)生更舒適地使用該設(shè)備是必要的。此外，在GBM以外的疾病部位獲得的臨床試驗結(jié)果可能會使該設(shè)備更易于接受和熟悉。通過識別可評估TTF治療好轉(zhuǎn)預(yù)后的標志物，確定哪些患者子集可從TTF治療中受益較大仍然很重要。如果不愿意的患者更方便并且對日常生活的干擾較小，則可能更愿意嘗試使用該設(shè)備。工業(yè)界進一步好轉(zhuǎn)設(shè)備的努力將有助于患者順應(yīng)性，例如二代設(shè)備的重量減輕。然后，重要的是通過較大的隨機臨床試驗來確定TFF療法與放射療法和化學(xué)放射療法相結(jié)合的益處和潛在毒性。 |
