目前在國際上通行的Simpson分級上世紀是如何被提出來的？近來各國學者就其對復(fù)發(fā)腦膜瘤、不同病理分級、不同顱內(nèi)位置的腦膜瘤、顱外腦膜瘤及其在現(xiàn)代多治療模式下是否還具有等同效用的研究？本文帶你一探究竟。

　　1957年，Donald Simpson在J. Neurol. Neurosurg. Psychia(IF:7.38)發(fā)表了顱內(nèi)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的研究，提出了腦膜瘤手術(shù)的關(guān)鍵，為腦膜瘤手術(shù)治療的界定和臨床意義奠定了重要指導(dǎo)意義。研究中選取了1938年4月至1954年12月期間在拉德克利夫醫(yī)院的242例完整顱內(nèi)原發(fā)腦膜瘤病例，需要注意的是脊柱和原發(fā)性眶內(nèi)腦膜瘤患者是被排除在外的。所以病例在手術(shù)或尸檢中均已確診，并再經(jīng)過顯微鏡下雙重確診。經(jīng)過隨訪觀察、統(tǒng)計分析，就有了Simpson分級的前世（如圖1）。19世紀中期以前，對于腦膜瘤生物學特征及影響其復(fù)發(fā)的許多因素，全國際還未有足夠了解及統(tǒng)一認識。此后經(jīng)過許多相關(guān)研究驗證，較大水平的順利切除腦膜瘤可延長無進展生存期且不增加并發(fā)癥率，確定了現(xiàn)在國際通行的顱內(nèi)腦膜瘤手術(shù)切除程度Simpson分級系統(tǒng)（圖2）。

圖1 Simpson分級系統(tǒng)的初級研究基礎(chǔ)

圖2 現(xiàn)國際通行的Simpson分級評估腦膜瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

　　然而，還有關(guān)鍵的兩人卻鮮有人知。關(guān)于對手術(shù)的分級界定，確是出自具英國神經(jīng)外科先驅(qū)Sir Hugh Cairns（1896-1952）及其學生Joseph Pennybacker教授（1907-1983）。Hugh Cairns師從神經(jīng)外科之父Harvey Cushing，他常被視為英國神經(jīng)外科的奠基者。他在二戰(zhàn)期間在牛津圣休學院（St Hugh's College）成立了頭部外傷軍事醫(yī)院，除了臨床還重視基礎(chǔ)研究，他畢其一生精力和心血，促進了神經(jīng)外科創(chuàng)傷、免疫學和康復(fù)醫(yī)學等諸多方面的發(fā)展，為現(xiàn)代神經(jīng)病學奠定了基礎(chǔ)。

圖為頭部受傷軍事醫(yī)院的工作人員及Sir Hugh Cairns（左三）

　　Joseph Pennybacker被喻為繼Sir Hugh Cairns后的牛津傳奇和腦膿腫現(xiàn)代治療的先驅(qū)，為英國神經(jīng)外科做出了重要貢獻。他在Sir Hugh Cairns指導(dǎo)下學習神經(jīng)外科，他在二戰(zhàn)期間，與Sir Hugh Cairns一起建立了Radcliffe醫(yī)院，使其在英國備受推崇。他挑戰(zhàn)了Halstedian和Cushing教授對神外的思維，提高了手術(shù)節(jié)奏，同時又不影響其外科手術(shù)技巧的細致性。同時，他開拓性的提出了腦膿腫的治療管理系統(tǒng)，經(jīng)受了時間的考驗，為腦膿腫的治療發(fā)展奠定重要基礎(chǔ)。

近幾年來，各國學者也有對此分級系統(tǒng)提出一些想法和質(zhì)疑。

　　德國學者提出了Simpson分級系統(tǒng)是否適用于腦膜瘤復(fù)發(fā)再手術(shù)的患者，很多未全切除的腦膜瘤患者通常被建議輔助放射治療，這些前期手術(shù)和放射治療，帶來的組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)的改變，使得復(fù)發(fā)腦膜瘤變得復(fù)雜。因此，他們提出Simpson分級在復(fù)發(fā)性腦膜瘤中的預(yù)后價值在很大水平上尚不清楚。他們研究了829例原發(fā)性腦膜瘤手術(shù)患者（A組88％）和109例一次手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者（B組12％）。在A組原發(fā)性腦膜瘤中，Simpson分級和腫瘤切除程度均被證實與復(fù)發(fā)密切相關(guān)。 B組復(fù)發(fā)腦膜瘤中，發(fā)現(xiàn)Simpson分級和與進一步的腫瘤復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學相關(guān)意義，而復(fù)發(fā)與腫瘤位置相關(guān)，顱底腦膜瘤復(fù)發(fā)幾率更高，且高齡、男性是腦膜瘤復(fù)發(fā)的高危因素。與原發(fā)性腦膜瘤切除的腦膜瘤患者相比，復(fù)發(fā)性腦膜瘤手術(shù)通常不會增加術(shù)后并發(fā)癥的風險。然而，Simpson分級評估在復(fù)發(fā)性腦膜瘤切除程度和復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性低。因此建議需要更多的相關(guān)研究及新的評估系統(tǒng)用于復(fù)發(fā)型的評估。

　　還有德國學者就Simpson分級的對不同部位的腦膜瘤的預(yù)后提出了質(zhì)疑。他們研究提出，Simpson分級并非對所以位置的腫瘤均具有相同的預(yù)后評估價值。Simpson分級對于凸面腦膜瘤有明顯的關(guān)聯(lián)性，而對于顱底、后顱窩和大腦鐮腦膜瘤，卻沒有體現(xiàn)。具體研究如下，他們對826名腦膜瘤患者的隨訪結(jié)果與Simpson分級進行了比較。 發(fā)現(xiàn)Simpson分級與腫瘤位置高度密切相關(guān)（p <.001）。在中位隨訪50個月內(nèi)，在803例患者中有107例（13％）復(fù)發(fā)。在268例凸性腦膜瘤中，腫瘤復(fù)發(fā)率與Simpson分級相關(guān)（p = .034）。 I級和II級切除術(shù)后復(fù)發(fā)風險相似，III級切除后復(fù)發(fā)風險傾向于增加（HR：2.35； p = .087），而IV級切除術(shù)后復(fù)發(fā)風險更高（HR：7.35； p = 0.003）。 次全切組的復(fù)發(fā)風險（HR：4.21； p = .001）高于全切組（全切，≤II級）。相反地，在102復(fù)發(fā)的腦膜瘤組中，38例后顱窩和9例腦室內(nèi)腦膜瘤的復(fù)發(fā)中，Simpson分級與腫瘤進展復(fù)發(fā)無關(guān)。在325例顱底病變中，全切和次全切后的復(fù)發(fā)風險相似（p = .198），僅在IV級切除后才增加（HR：3.26； p = .017）。

　　不少美國學者質(zhì)疑使用Simpson分級作為復(fù)發(fā)的評估因素的相關(guān)性，他們認為Simpson分級有些不適應(yīng)現(xiàn)代神經(jīng)外科腦膜瘤的治療模式。作者回顧了在I級腦膜瘤手術(shù)治療中的經(jīng)驗，選取了879例全部接受開顱手術(shù)并經(jīng)組織學證實的WHO I級腦膜瘤患者，全部接受Simpson I，II，III或IV級切除的患者的5年復(fù)發(fā)/無進展生存率分別為95％，85％，88％和81％（無統(tǒng)計學意義）。 研究生存分析顯示接受I級腦膜瘤患者在Simpson I，II，III或IV級切除之后，沒有復(fù)發(fā)生存率并無差異。

　　日本相關(guān)學者研究了Simpson分級對脊髓腦膜瘤的應(yīng)用。在研究中他們回顧性分析了14例脊柱腦膜瘤患者，評估Simpson分級對長期隨訪期間患者腫瘤復(fù)發(fā)的影響（中位生存期8.2年）。Simpson I級，II級，III級和IV級患者數(shù)目分別為2、8、0和3。一例非硬膜型腦膜瘤（non-dural-based meningiomas）不適用Simpson分級。 結(jié)果復(fù)發(fā)率為21.4％（14例中有3例）。這3例復(fù)發(fā)病例中，1例為非硬腦膜腦膜瘤，2例為2型神經(jīng)纖維瘤病（NF2）。非硬膜型腦膜瘤和2型神經(jīng)瘤病均被認為是手術(shù)切除脊髓型腦膜瘤后復(fù)發(fā)的危險因素。因此他們提出脊髓腦膜瘤并不要達到Simpson I 級切除，以避免脊髓損傷和硬膜修復(fù)困難引起的腦脊液漏等并發(fā)癥，特別是在腹側(cè)硬腦膜附著明顯的情況下。但是這個研究病例數(shù)較少，還需要更多的相關(guān)研究。

　　盡管各國學者對Simpson分級有許多質(zhì)疑和想法，但不論怎樣，現(xiàn)行的Simpson分級還是總體上具有很強的臨床指導(dǎo)意義。同時，隨著現(xiàn)代神經(jīng)科學的發(fā)展，為了更好的評估腦膜瘤手術(shù)和復(fù)發(fā)，也是有必要做更進一步的細化分級和研究。

　?。ㄗⅲ宏P(guān)注公眾號“INC國際神經(jīng)科學”，獲取更多神外知識，更多后續(xù)更新，敬請期待。該文主要參考如下論文，一家之識，言不盡意，歡迎交流指正。如若轉(zhuǎn)載，請注明出處。）

　　1.Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. . J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957:20:2-39.

　　2.Voss KM, Spille DC, Sauerland C, Suero Molina E, Brokinkel C, Paulus W, et al. The Simpson grading in meningioma surgery: does the tumor location influence the prognostic value? J Neurooncol. 2017;133(3):641-51.

　　3.Gousias K, Schramm J, Simon M. The Simpson grading revisited: aggressive surgery and its place in modern meningioma management. J Neurosurg. 2016;125(3):551-60.

　　4.Visagan R, Ellis H. Joseph Buford Pennybacker, C.B.E., M.D., F.R.C.S. (1907-1983): Continuing Sir Hugh Cairns' Oxford Legacy and Pioneer of the Modern Management of Cerebral Abscesses. World Neurosurg. 2017;104:339-45.

　　5.Schipmann S, Schwake M, Sporns PB, Voss KM, Sicking J, Spille DC, et al. Is the Simpson Grading System Applicable to Estimate the Risk of Tumor Progression After Microsurgery for Recurrent Intracranial Meningioma? World Neurosurg. 2018;119:e589-e97.

　　6.Attwood JE, De Luca GC, Hope T, Jeyaretna DS. Sir Hugh Cairns: a pioneering collaborator. Acta Neurochir (Wien). 2019;161(8):1491-5.

　　7.Jefferson G. Memories Of Hugh Cairns. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1959;22:155-66.

• 所屬欄目：腦膜瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“腦膜瘤Simpson分級前世今生：解析手術(shù)切除程度與復(fù)發(fā)率的關(guān)系”請務(wù)必注明來源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.juxingjiadian.com/naomoliu/23.html
• 更新時間：2020-02-25 19:01:42

• 上一篇：沒有了
• 下一篇：INC之美國WT. Couldwell教授：巖斜區(qū)腦膜瘤幕上幕下聯(lián)合入路手術(shù)圖解